La herida innombrable de África

ADDIS ABEBA (Etiopía). "Lleva ocurriendo desde el principio de los tiempos. Sabemos de un pergamino hallado junto a una momia en Egipto que hacía referencia a esta lesión. Pero las mujeres que la sufren viven escondidas. Se avergüenzan de ella, así que no salen ni se hacen visibles a la sociedad. Sufren en silencio y no se quejan".

A sus 80 años, la australiana Catherine Hamlin sigue operando diariamente a pacientes víctimas de esa herida inmencionable.

Lo lleva haciendo desde que ella y su esposo, el difunto Reg Hamlin, ginecólogo y cirujano como ella, llegaron a Etiopía en 1959 y, sobre todo, desde que ambos fundaron en 1975 el único hospital en el mundo que se ocupa en exclusiva de la llamada fístula obstétrica, una de las lesiones más devastadoras y desconocidas, pese a que, según estimaciones consideradas bajas, la sufren dos millones de mujeres.

Desde que abrió sus puertas hace 30 años, el hospital de Fístulas de Addis Abeba ha curado a más de 24.000 jóvenes. La media actual es de 1.200 operaciones al año

Durante el resto de su vida, Tirunesh tendrá que llevar consigo una bolsa conectada a su cuerpo en la que se depositará la orina

¿Sobrevivió el niño? -No, nació muerto. Fui muy infeliz. Sola todo el día. Goteaba todo el rato. -¿Cuántos años tienes? -Quince.

La joven no puede tener una vida normal, así que le construyen una cabaña en la que vive aislada y marginada, sin saber quizá que puede ser curada

"Los milicianos robaron a todos y dijeron al chófer: 'Nos quedamos con estas cinco'. Llegamos a unas cabañas y se turnaron para violarnos toda la noche"

La OMS estima que hay dos millones de mujeres en el mundo viviendo con esta dolencia. Otras organizaciones creen que la cifra es demasiado baja

La fístula se produce como consecuencia del parto con complicaciones, cuando la mujer trata de dar a luz durante días sin asistencia médica y no puede expulsar al bebé, debido a que su pelvis es pequeña y no permite el paso de la criatura, o a que ésta está mal colocada.

En su lucha por salir al mundo, el bebé presiona durante días y deja sin riego sanguíneo los tejidos atrapados entre su cabeza y los huesos pélvicos. Los tejidos sufren necrosis y dan lugar a un agujero, o fístula, entre el cuello vaginal y la vejiga o el ano. A partir de ahí, la orina o las heces, o ambos, se cuelan sin control por la vagina.

"Los partos con complicaciones ocurren en todo el mundo. El 5% de las mujeres necesita ayuda para alumbrar al bebé", dice la doctora. Pero en Occidente, la mayoría acude a dar a luz a un hospital y, si se presentan problemas, se les practica una cesárea.

Sentada en la sala de reuniones del hospital de Fístulas de Addis Abeba, Hamlin prefiere no entrar en tecnicismos médicos. Quiere contar una historia basada en la experiencia de miles de pacientes que han pasado por sus manos en casi cinco décadas.

"Digamos que es una chica de 16 o 17 años", explica. "Nadie le ha dicho qué debe esperar del parto, así que llega a éste con cierta aprensión, espera que sea rápido, sólo están las mujeres del pueblo para ayudarla. Pasan los días y el bebé no sale, ella está exhausta y desesperada. Finalmente, el niño muere y, una vez muerto, se contrae, los huesos se ablandan y la joven consigue expulsarlo. Así que ha perdido a su deseado bebé y piensa: 'Bueno, quizá pueda tener otro'. Está agotada y se va a dormir. Pero despierta a un horror incluso mayor y quizá desea haber muerto con el niño. Encuentra la cama encharcada en orina, quizá en heces, y se da cuenta de que no puede controlar los desechos de su cuerpo. Piensa que quizá si se queda muy quieta, al día siguiente todo acabe, pero no es así. La casa comienza a oler. Su marido regresa del campo y pregunta por qué huele mal, y ella le explica que no puede controlarlo. Él se mantiene a su lado, probablemente la ama, pero después de unas semanas concluye que no lo soporta y la devuelve a su familia. Ésta también la quiere, porque es su hija, pero se encuentran con el mismo problema. Tienen otros hijos y vecinos que vienen a tomar café, no pueden llevar una vida normal, así que finalmente le construyen una cabaña en algún lugar de su pequeña parcela y esta joven vive allí sola. Ahí se quedará, marginada, hasta que pueda ser curada, si es que averigua que puede ser curada".

Los Hamlin llegaron a Etiopía tras responder a un anuncio de la revista médica The Lancet que solicitaba especialistas en obstetricia para montar una escuela de matronas en Addis Abeba. El contrato era por tres años. Nunca regresaron a Australia.

Desde que abrió sus puertas hace 30 años, el hospital de Fístulas de Addis Abeba ha curado a más de 24.000 jóvenes. La media actual es de 1.200 operaciones al año. Hay 60 camas hospitalarias y otras tantas para pacientes en espera. "Siempre está lleno", afirma Hamlin.

El hedor tan temido por las pacientes apenas se nota. Hay muchas plantas, una escrupulosa limpieza. Algunas niñas portan un catéter. Pero en algunos pasillos sí se observan las huellas de unos pies mojados o pequeños regueros de orina que dibujan un minúsculo río al deslizarse despacio por la rampa para sillas de ruedas.

Tsehay está en la cama, en la sala de preoperatorio. Lleva allí 20 días. "Vine para recibir tratamiento cinco meses después de dar a luz". ¿Sobrevivió el niño? "No, nació muerto". ¿Cómo fueron esos meses? "Muy infelices: estaba sola todo el día, no podía hacer nada, goteaba todo el rato". ¿Cuántos años tienes? "Quince".

Hay jóvenes que pasan meses en el hospital. La fístula no es su única herida. En un 60% de los casos, la presión del bebé también daña los nervios que mueven los músculos de las extremidades y, como consecuencia, la mujer no puede caminar correctamente. Otras no pueden andar porque han pasado años acostadas. Sus piernas se han anquilosado. Necesitan rehabilitación y fisioterapia.

"Hay clases de alfabetización. Estar sentada esperando sin hacer nada no es bueno", dice Ejigayehu Wolde, jefa de las matronas. "Así, cuando salen del hospital saben leer y escribir. También aprenden punto y se enseña la Biblia".

El primer hospital de fístula existió en Nueva York en 1850. Entonces se daban casos en todo el mundo. Pero en Europa y Estados Unidos estos centros desaparecieron a principios o mediados del siglo pasado, paralelamente a la mejora de la atención sanitaria. Hoy, la lesión sigue prevaleciendo en países pobres, especialmente en África Subsahariana, y en algunos países de Asia.

En África, la proporción de partos con complicaciones es grande. Toda una serie de factores contribuyen a ello. Para empezar, las mujeres son casadas -y procrean- mucho más jóvenes, a menudo cuando son todavía niñas y su cuerpo no está preparado para tener hijos.

Su pelvis puede ser pequeña a causa de un parón del crecimiento ocurrido en su infancia, como consecuencia de la malnutrición o de una enfermedad, como la poliomielitis o la tuberculosis. Ambas son viejas conocidas en África.

A todos estos factores se añade el bajo nivel de educación de las mujeres y su situación de sumisión. "Son niñas analfabetas, que no entienden lo que les ha pasado, creen que es una maldición de Dios", dice Hamlin. Y añade: "En el campo, una mujer no vale nada, es una ciudadana de segunda clase y no tiene voz sobre su vida, no puede decidir que no quiere casarse, o que desea recibir educación".

Tampoco puede decidir si quiere o no tener hijos o en qué momento, y una vez embarazada, será el marido o la familia quienes decidirán por ella si debe acudir a un hospital.

Probablemente opten por dar a luz en casa, pues no pueden costearse el tratamiento médico. Pero incluso si pudieran, ¿a cuántas horas andando está el ambulatorio más cercano? Y ¿tiene el centro personal cualificado para hacer una cesárea, el único modo de prevenir la muerte del bebé y la consiguiente fístula?

El coste de reparar la lesión oscila entre los 75 y los 300 euros, y el 90% de las operaciones concluye con éxito. Pero no todos los casos pueden ser curados. Tirunesh, por ejemplo, yace en otra de las camas. Su vejiga, explica la matrona, ha quedado destrozada y no puede reconstruirse. "Era mi primer parto y venían gemelos", dice la joven de 24 años. "Mi marido me abandonó. A las tres semanas se volvió a casar. También mi padrastro dejó a mi madre porque no quería vivir conmigo".

Durante el resto de su vida, Tirunesh tendrá que llevar consigo una bolsa conectada a su cuerpo en la que se depositará la orina. Es muy probable que sea transferida, si ella lo desea, a Desta Mender, que en idioma amhárico significa Aldea de la Alegría. Este poblado de 10 cabañas, construido en 2000 a 12 kilómetros del hospital, acoge a pacientes de larga duración o incurables. Las mujeres que allí viven van a la escuela, fabrican artesanía y se mantienen a sí mismas. Una huerta y una granja en la misma parcela proveen al hospital con algunos alimentos.

El hospital de Addis Abeba se ha convertido también en la institución líder en formación de médicos para tratar esta dolencia. Más de 100 ginecólogos y cirujanos que trabajan en Nigeria, Sudán, Malaui, Tanzania, Kenia, India, Pakistán o Bangladesh han pasado por aquí.

Tom Raassen es uno de ellos.

El maratón del doctor Raassen

GARISSA (Kenia)

. Treinta mujeres esperan en silencio a la entrada del quirófano del hospital provincial de Garissa, en el este de Kenia. Por los corredores al aire libre que comunican las distintas alas del centro pulula y berrea una cabra que ha debido de colarse a través de algún agujero en la valla del centro. Una a una, las jóvenes van pasando para que el doctor Raassen las examine, antes de decidir los casos más urgentes que serán operados al día siguiente.

"¿Cuál es la historia de esta niña?", pregunta Raassen, que trabaja desde 1990 con la Fundación para la Medicina y la Investigación en África (AMREF en inglés), una de las ONG médicas de mayor envergadura en el continente. "Musilima, de 20 años, dio a luz en casa, a los seis días fue llevada a un hospital y expulsó un bebé muerto. Desde entonces tiene fiebre alta e incontinencia", le responde un asistente leyendo la ficha médica.

"Veamos", dice Raassen. "Tiene daños importantes". Y le pide en suajili a la chica que tosa.

"Kohoa, kohoa", y ella tose.

"Ahí está la fístula. ¿Puedes verla ahí arriba?".

Desde que en 1992 se especializó, Raassen visita al año 80 hospitales en el este africano, dentro de un programa de AMREF de asistencia a centros médicos situados en lugares remotos. Éstos son alertados con antelación y tienen a las víctimas preparadas. En dos días de maratón quirúrgico, la mitad de las casi 30 mujeres de Garissa ve su lesión reparada.

La Organización Mundial de la Salud estima que hay dos millones de mujeres en el mundo viviendo con una fístula. Pero el Fondo de la ONU para la Población (UNFPA) considera que las estimaciones "son demasiado bajas, ya que se basan sólo en el número de pacientes que solicitan tratamiento médico, mientras que la gran mayoría que padece esta lesión la sufre en silencio".

Dos millones. Si una cifra tan desorbitada de jóvenes la padece, ¿por qué entonces esta lesión es tan poco conocida? Raassen es bastante tajante: "Creo que se debe fundamentalmente a que es un problema de la mujer. Las enfermedades de transmisión sexual son también un problema del hombre, porque también se contagia, y claro, son bien conocidas y se están tomando medidas. Otras enfermedades, como la tuberculosis o la malaria, afectan a toda la comunidad. La fístula es algo que afecta sólo a la mujer que la sufre, y otra gente a su alrededor no siente que le concierna".

Este cirujano holandés, que comenzó a trabajar en África en 1969, reconoce que, en cuanto a cifras de muertos, "los números, por supuesto, son mucho mayores en afectados por el sida, la malaria o la tuberculosis". Pero hace observar que, si se considera sólo el ámbito de la salud reproductiva, los números de casos de fístula son bastante importantes, y más teniendo en cuenta sus desoladoras consecuencias.

"Las organizaciones internacionales han tardado bastante en darse cuenta de este problema. Sólo en 2002, UNFPA puso este asunto en su agenda. Si piensas que los Hamlin comenzaron a operar fístulas en 1959...".

Garissa está situada a unos 400 kilómetros de Nairobi, cerca de la frontera con Somalia, y la mayoría de sus habitantes son étnicamente somalíes, por lo que practican la mutilación genital femenina. Me pregunto si el hecho de que las mujeres hayan sido mutiladas influye en algo en la aparición de esta herida.

"No, la fístula no está relacionada con la mutilación genital", responde Raassen. "El parto con complicaciones suele ocurrir cuando la pelvis es muy pequeña, y la mutilación genital no afecta a los huesos pélvicos, sino a los labios vaginales y al clítoris".

Sin embargo, Raassen apunta otras causas extremas: "Puede ocurrir como consecuencia de la violación, especialmente de violaciones en grupo, o cuando durante ésta se introducen objetos con fuerza. Deberías ir a Congo".

"Me violaron seis hombres"

GOMA (República Democrática del Congo).

El 11 mayo de 2003, Alice, de 19 años, se dirigía a Masisi, en la provincia de Kivu Norte, para comprar patatas y venderlas en su pueblo.

El camión en el que viajaba, repleto de pasajeros, fue atacado por un grupo de milicianos. "Robaron a todos y le dijeron al chófer: 'Vete, que nos quedamos con estas cinco'. Andamos mucho por un bosque, hasta llegar a unas cabañas, y ahí comenzaron a violarnos. Hicieron turnos toda la noche. Me violaron seis hombres".

Cuenta Alice que ya esa noche notaba algo raro entre las piernas. "No sabía si era esperma que salía o qué, pero al día siguiente nos escapamos y, mientras corría, sentía que el agua se colaba y que estaba mojada".

Examinada en un centro de salud, los médicos comprobaron que no había contraído enfermedades de transmisión sexual. Pero respecto a la incontinencia urinaria, le dijeron que no sabían curarla. "Me fui pensando que para mí todo había acabado y tendría que quedarme así. Pasé un año aislada, lavándome todo el rato, hasta que nos dijeron que existía este hospital y me trajeron".

Alice ingresó en el hospital que la organización Doctors on Call for Service (DOCS) tiene en Goma, en la frontera con Ruanda. La tasa de ocupación del centenar de camas es del 135%.

"Hace dos años que tratamos fístulas", explica Lyn Lusi, la encargada. "Una amiga nos habló de una mujer en un hospital cercano que había sido violada en grupo y padecía una fístula. Nunca imaginamos que cosas así pudieran ocurrir. Nos abrió los ojos e intentamos buscar modos de ayudar".

En dos años, DOCS ha realizado más de 500 reparaciones de fístula. Del total de 1.087 cirugías realizadas en 2004, 355 eran fístulas.

Pero Lusi afirma que esa cifra "es sólo la punta del iceberg, si se piensa que nuestras asistentes sociales han identificado a más de 2.500 víctimas de violaciones". Y todavía muchas zonas permanecen fuera del acceso humanitario.

"Congo se ha convertido en un caso extremo", dice esta británica de 55 años que llegó al entonces Zaire en 1971 y está casada con Jo Lusi, el médico congoleño que fundó y dirige el hospital.

"Hay una actitud de tolerancia hacia la violencia acumulada a lo largo de muchos años. Cuando miran a su enemigo no ven a un ser humano, sino a un animal. No puedo pensar en otra explicación".

Un informe de Amnistía Internacional del pasado octubre, titulado República Democrática del Congo: Violación masiva. Tiempo de soluciones, concluía que al menos 40.000 mujeres habían sido violadas desde que en 1998 comenzó la guerra.

La firma de la paz en 2002 trajo una frágil estabilidad y, de la mano de un mayor acceso humanitario a las víctimas, centenares de casos comenzaron a aflorar, a ser identificados.

Tusabe, por ejemplo, pasó dos años con incontinencia antes de que una asistente social facilitara su ingreso en el centro de DOCS, donde ha pasado otros dos años y ha sido operada cinco veces.

"Estaba en casa con mi marido y hubo un ataque. Huí con él. Estaba a punto de parir. En la carretera me alcanzaron. Eran seis, de uniforme, abusaron de mí durante toda la noche. Perdí el bebé. Era el primero. Enseguida vi que tenía incontinencia", recuerda la joven, de 26 años.

"Mi marido me rechazó porque no podía soportar una mujer que moja las sábanas todo el día. Ya tiene otra mujer. Me fui con mi familia. La gente no se me acercaba. Vivía sola en una cabaña y lavaba sin parar la ropa para quitar las heces. Sólo mi madre se apiadaba de mí y me traía comida".

Pese al teórico cese de los combates y el establecimiento de un Gobierno de transición, un informe de Human Rights Watch del pasado marzo afirma que las mujeres siguen siendo atacadas por grupos armados, y también por el Ejército.

En los últimos dos años, Médicos Sin Fronteras ha incluido en casi todos sus proyectos en el país la asistencia a víctimas de violencia sexual. A los centros no sólo están llegando casos de fístula antiguos, sino también recientes.

"Hubo un breve periodo de esperanza", dice Lyn Lusi, "pero en el último año la situación se ha vuelto a desmadrar. En esta región, la violencia contra las mujeres es peor que nunca".