Las cicatrices de la covid

Apenas un vistazo al gimnasio del centro de neurorrehabilitación Guttmann de Barcelona basta para esbozar una panorámica de lo que ha dejado tras de sí un año de pandemia. Unas mamparas de plástico numeradas y con tomas de oxígeno dividen la sala y recuerdan los días más aciagos de la crisis sanitaria, cuando se habilitó el gimnasio con camas de hospitalización por si colapsaban los recursos disponibles. Los biombos y el circuito de oxígeno siguen ahí, por si acaso. Pero entre ellos hay colchonetas, camillas y aparatos de rehabi...

Apenas un vistazo al gimnasio del centro de neurorrehabilitación Guttmann de Barcelona basta para esbozar una panorámica de lo que ha dejado tras de sí un año de pandemia. Unas mamparas de plástico numeradas y con tomas de oxígeno dividen la sala y recuerdan los días más aciagos de la crisis sanitaria, cuando se habilitó el gimnasio con camas de hospitalización por si colapsaban los recursos disponibles. Los biombos y el circuito de oxígeno siguen ahí, por si acaso. Pero entre ellos hay colchonetas, camillas y aparatos de rehabilitación. En una esquina, Carme Cañas, de 57 años, empuja hacia una camilla su silla de ruedas, a la que está atada por la debilidad muscular que le dejó un ingreso de dos meses en la UCI a causa de la covid. Un poco más adelante, sobre una esterilla, Sheila Lozano, de 24 años, hace ejercicios de fortalecimiento muscular para atajar la disnea (dificultades para respirar) y los dolores articulares que arrastra desde hace un año, cuando se infectó de covid. Además de la amenaza de una cuarta ola, la enfermedad ha dejado una amalgama de secuelas de distinta intensidad que compromete el día a día de muchos pacientes. El Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que una cuarta parte de los infectados continúa con síntomas hasta un mes después del diagnóstico y un 10% sigue afectado 12 semanas después. Los sanitarios alertan de que faltan recursos de rehabilitación para atender la demanda creciente.

La enfermedad no se acaba con su curación. No hay un patrón claro de los perfiles más susceptibles a las secuelas, aunque la gravedad de la enfermedad influye. Aquellas personas que han estado hospitalizadas, sobre todo en cuidados intensivos (UCI), tienen más cartas. “Aquí se unen dos cosas: la patología neurológica que está condicionando el virus y, por otra parte, las estancias prolongadísimas en la UCI”, apunta Montserrat Bernabeu, directora asistencial del Institut Guttmann. El centro ha atendido medio centenar de casos con procesos neurológicos graves asociados a la covid, como ictus o síndromes de Guillain-Barré (un trastorno poco frecuente donde el sistema inmune ataca a los nervios y provoca parálisis). También hay pacientes con daños cardíacos, renales o respiratorios tras la covid. Y a todos esos problemas se suma, además, el síndrome pos-UCI, caracterizado por la debilidad muscular y el impacto cognitivo que generan las largas estancias en estas unidades. Ricard Ferrer, presidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, señala: “Afecta más a pacientes de más edad y con ventilación mecánica prolongada. Se ven alteraciones neuromusculares, disfagia [dificultad para comer} o problemas cognitivos, como pérdida de memoria y atención. Con la covid vemos también alteraciones respiratorias, como la fibrosis pulmonar”.

Cuando se despertó en la UCI, Cañas era incapaz de moverse. “No podía comer ni hacer nada. Ahora he mejorado con la rehabilitación y ya empiezo a caminar, pero aún no me puedo incorporar sola”, explica. También se cansa mucho y le cuesta respirar, algo común en las personas con secuelas. “Hay pacientes que presentan trombos en el pulmón o tienen focos de neumonía persistente y requieren tratamiento con cortisona tras el alta”, explica la neumóloga Diana Badenes, de la Unidad Postcovid del Hospital del Mar de Barcelona. “Pero en la mayoría de los casos, evolucionan bien. A los tres meses, la mayoría resuelven las alteraciones”.

La comunidad científica también está intentando arrojar luz sobre otros síntomas inespecíficos y prolongados que afectan tanto a los casos graves de covid como a los leves. Por ahora, desconocen por qué aparecen, en qué pacientes y hasta cuándo duran esos cuadros clínicos tan variables que configuran el llamado covid persistente —la OMS ya le ha asignado un código en la Clasificación Internacional de Enfermedades—. Según un estudio preprint —no revisado aún por expertos independientes— que ha analizado 15 investigaciones publicadas, el 80% de las personas que han pasado la covid sufren secuelas tras la infección, sobre todo fatiga (el 58%), cefalea (44%), trastornos de atención (27%) y disnea (25%).

Muchos pacientes con covid persistente no reflejan alteraciones en las pruebas médicas convencionales. “Aquí tenemos una manifestación clínica y lo que nos falta es la etiología [estudio de las causas]. No hay ninguna enfermedad que explique este daño multisistémico”, señala Pilar Rodríguez, de la Sociedad Española de Médicos Generales. Esta sociedad científica hizo una encuesta a 1.834 personas con síntomas compatibles con covid persistente: la mayoría (79%) eran mujeres y los síntomas duraban más de medio año.

Lozano responde a ese perfil. “Llevo un año así y estoy peor ahora que cuando me contagié. Tengo fatiga, dolores musculares, cefaleas, mareos y más disnea: me canso al hacer la cama. Y tengo alteraciones cognitivas: el simple hecho de redactar un correo electrónico de siete líneas me puede llevar una hora y media”, explica la joven, enfermera de profesión. Ella pasó la covid en marzo de 2020 y, aunque se reincorporó a trabajar, poco duró en su puesto. “No era capaz de aguantar una jornada laboral”, relata.

Rodríguez alerta de que se trata de cuadros clínicos muy incapacitantes: “Dentro de esa heterogeneidad sintomática y causal, hay que darse cuenta de que está generando mucha discapacidad en personas jóvenes y activas laboralmente. El 30% necesita ayuda para labores de la higiene diaria, según nuestro estudio”.

El origen de estos síntomas es incierto, pero el vínculo común entre los pacientes es haber pasado la covid. “Muchos pacientes refieren cefalea brutal y dolor de espalda. Hay como un meningismo, una afectación meníngea que se resuelve, pero que puede dar secuelas cognitivas, de afectación del funcionamiento cerebral por culpa del coronavirus”, apunta Bernabeu. Algunos mecanismos conocidos del virus podrían explicarlo, arguye: “Sabemos que el virus provoca una afectación sobre el tejido nervioso y causa problemas de hipercoagulabilidad, así que podría dar pequeños trombos que pudiesen afectar al tejido nervioso. Y luego tenemos la parte de la hipoxia: toda la gente que sufre la forma grave de la enfermedad, incluso sin recibir ventilación mecánica, pasan por una situación de falta de oxigenación de los tejidos, que puede condicionar un daño temporal”.

El único tratamiento que hay son los fármacos para paliar los síntomas y, sobre todo, la rehabilitación. En Guttmann, por ejemplo, la Unidad Postcovid ambulatoria tiene un plan de ocho semanas de rehabilitación cognitiva, respiratoria y motora para los casos menos severos. “Es importante empezar cuanto antes la rehabilitación”, alerta Bernabeu. Un estudio del hospital de Mataró reveló que los pacientes con disnea y fatiga poscovid mejoran un 20% la capacidad respiratoria tras la rehabilitación.

Limbo en la atención

La pandemia ha cristalizado la importancia de estas terapias de rehabilitación, pero también la infradotación de recursos en este campo. “La rehabilitación siempre ha estado pensada como una especialidad de lujo: costosa y para pacientes seleccionados. Pero este concepto está obsoleto y evidencia la infrautilización de estos servicios”, protesta Carolina de Miguel, presidenta de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMF). En España hay unos 1.600 médicos rehabilitadores en la sanidad pública, según la SERMF, y solo los grandes hospitales tienen unidades especializadas. “La mayoría de enfermos que necesitan rehabilitación se han quedado en un limbo porque no hay un sistema para atender la demanda. No podemos ver a todo el mundo. Los que nos llegan son los que salen de la UCI”, agrega De Miguel.

Además, la crisis sanitaria agudizó las carencias. De hecho, los gimnasios de los hospitales fueron los primeros en claudicar cuando faltaban camas. “La OMS dijo que la rehabilitación tenía que estar en la parrilla de salida para atender la covid. Y eso no se ha hecho. En la mayoría de hospitales tuvimos que ceder nuestros espacios en la primera ola. Somos una especialidad con recursos limitados y eso, unido al cierre de instalaciones, ha hecho que no se haya tratado como se debía tanto a enfermos covid como no covid”, asume de Miguel.

La rehabilitación, coinciden los expertos, es y será clave para atender las secuelas de la covid. “La covid ha cambiado el papel de la rehabilitación y la necesidad de fisioterapeutas ya desde la UCI. Hay un déficit de estos recursos y hay que corregirlos. Es importante empezar a rehabilitar de forma temprana y constante”, apunta Ferrer. Bernabeu incide, además, en la necesidad de mejorar los programas de rehabilitación cognitiva. Por su parte, De Miguel pide integrar equipos de rehabilitación ya desde atención primaria y reforzar la atención hospitalaria para evitar que la discapacidad evolucione. “Lo que se pierde en un día de ingreso a nivel muscular, tardará cuatro días en volver a recuperarse”, alerta.