Posible negligencia en la muerte de dos niñas en una incubadora

El titular del Juzgado de Instrucción de Calahorra (la Rioja) ha elevado a fase de sumario las diligencias previas que estaba instruyendo a raíz del accidente en una incubadora de la clínica El Carmen que costó la vida de dos niñas gemelas recién nacidas. Según fuentes del juzgado, hay datos que indican posible negligencia por parte de los responsables de la clínica.

La decisión judicial se basa fundamentalmente en un informe emitido por la Delegación de Sanidad del que se pueden deducir indicios de negligencia en el estado de conservación y mantenimiento de la incubadora causante del accidente, en contra de las primeras declaraciones efectuadas por el director de la clínica.Según ha podido conocer este periódico, el informe elaborado por técnicos de seguridad e higiene, junto a otros responsables de la residencia sanitaria de Logroño, indica en su primera parte que el diseño de la incubadora no es apto y que adolece de serios defectos en cuanto a su seguridad. La comunicación entre el compartimento eléctrico y el lugar en que estaban colocadas las niñas es un grave error de fabricación (EL PAÍS, 6 de marzo). Esta comunicación hizo posible que tras producirse un cortocircuito se llenara el compartimento de las niñas de gases tóxicos procedentes de la combustión del revestimiento de vinilo que llevan los cables. De idéntica forma, pasaron partículas de plástico en ignición que produjeron las quemaduras a las niñas.

Otro de los errores atribuidos al diseño de la incubadora, un modelo de hace diez años de la casa CIAT, es la ausencia de un dispositivo de seguridad que produjese una desconexión automática en caso de cortocircuito. Por otra parte, el oxígeno se introducía por el mismo lugar en que estaba el sistema eléctrico, lo que favoreció la combustión.

Este informe técnico ha sido enviado a la Subdirección General de Ordenación Funcional del Ministerio de Sanidad, donde se van a encargar de investigar si existen modelos de esta incubadora u otros similares funcionando en otros centros sanitarios.

Cuatro años sin revisión

La segunda parte del informe de Sanidad estudia las condiciones de mantenimiento de la incubadora afectada. Según manifestaciones del electricista que la atendía, hace cuatro años que no se habían revisado los circuitos eléctricos, lo que contradice las declaraciones del director de la clínica, doctor Imaz, en el sentido de que la incubadora era revisada cada mes y medio. Otro dato es que desde hace varios años la incubadora no disponía de aparato de humidificación, operación que se realizaba manualmente, introduciendo gasas. También se ha conocido que la incubadora fue desmontada inmediatamente después del accidente, con anterioridad a que éste fuera puesto en conocimiento del juez.Las actuaciones del juzgado, según fuentes próximas al mismo, han encontrado posible negligencia en las condiciones de mantenimiento de esta incubadora, que, por lo demás, venía usándose tan sólo dos o tres veces al año. De ahí la apertura de un sumario en el que también se trata de aclarar las contradicciones entre lo declarado por la madre y por el personal de la clínica respecto al tiempo que estuvo desatendida la sala de nidos. Las primeras declaraciones del director de la clínica señalaban que la enfermera estuvo ausente un minuto y medio, mientras que para la madre sus hijas estuvieron mucho más tiempo solas.

Desde otra perspectiva, el Insalud, a petición de la Subdirección General de Inspección, ha realizado una auditoría de la clínica después del accidente, para conocer la dotación y funcionamiento del centro. Fuentes oficiales de Insalud han declarado a EL PAÍS que si bien en cuanto a medios materiales la clínica está normalmente dotada, su plantilla de personal es preocupantemente baja. El turno de guardia estaba formado por dos auxiliares y una enfermera para atender 45 camas, repartidas en dos plantas.

Igualmente se cuestiona el hecho de que, sabiendo que venía un parto gemelar y con bajo peso, la clínica retuviera a la madre en vez de tomar la precaución de enviarla a la residencia sanitaria de Logroño. A partir del accidente, la Consejería de Sanidad de la Rioja ha ordenado que todos los niños prematuros sean atendidos exclusivamente en la residencia de Logroño. La clínica El Carmen, que tiene concertado el servicio de tocología desde 1970, no dispone de pediatra propio, por lo que dos veces por semana se desplaza desde Logroño un pediatra de la residencia.

No es esta la primera vez que una auditoría de Sanidad señala graves deficiencias en esta clínica. Sin embargo, el proyecto de construcción de un hospital comarcal en Calahorra ha estado durante largo tiempo paralizado.