Técnica y ética de la fertilización 'in vitro'

Desde julio de 1978 -cuando tuvo lugar en Oldham (Reino Unido), gracias a los trabajos de R. Edwards y P. C. Steptoe, el nacimiento de Louise Brown (la primera criatura humana que vino al mundo tras la unión de un óvulo y un espermatozoide en un laboratorio)- hasta nuestros días, son ya más de 300 los niños que han nacido tras embarazos conseguidos aplicando la misma técnica.Por aquel entonces, la noticia de dicho nacimiento sorprendió al mundo no médico, que desconocía que aquellos científicos (para ellos la gloria) llevaban 12 años intentando demostrar que aquella técnica que ya había probado su eficacia en el mundo animal era igualmente válida para la especie humana. Esta sorpresa creó en la sociedad un sentimiento de incredulidad, que persistió durante largo tiempo hasta que' el posterior, nacimiento de muchos otros niños en distintos lugares del mundo y gracias al esfuerzo de diversos equipos probó el carácter reproducible del procedimiento y transformó afortunadamente aquella incredulidad en la actual esperanza.

En nuestro país, a partir del próximo verano, en que en. nuestro centro verán la luz los cinco primeros bebés-probeta nacidos en el área hispanohablante, serán numerosos los niños que nacerán gracias a las técnicas de fertilización in vitro (FIV), y esta esperanza quedará convertida en una realidad cotidiana de la medicina española para bien de muchas de nuestras parejas estériles.

Aunque Louise Brown vino al mundo en 1978, no es ésta la primera referencia sobre fertilización in vitro que existe. En el Museo Británico de Londres pueden contemplarse las pinturas pertenecientes al Estado de Rajastán, un pequeño Estado al norte de la India.

Uno de estos cuadros representa el nacimiento de Mahavira, la diosa fundadora de la religión jain, que tuvo lugar en el año 599 antes de Cristo. En la obra se aprecian dos mujeres reclinadas; una es Devananda, la sacerdotisa en cuyo seno Mahavira fue concebida, y la otra es la reina Trisala, que iba a ser la futura madre de la diosa. Entre las dos mujeres aparece el sacerdote Harinegameshin, en cuyas manos se aprecia un embrión humano -Mahavira, la futura diosa-, que, habiendo sido engendrado en el seno de la sacerdotisa, iba a ser transferido al útero de la reina para que así viniera al mundo de acuerdo con las normas de aquella época y de aquel país.

Pero, dejando a un lado este recuerdo arqueológico, a partir de 1978 la fertilización pasó de lo que Plachot y Mandelbaum denominan una "utopía superrealista" a un período de escepticismo (1978-1980), en el que los grupos australianos de Lopata, Wood y Trounson ponen en marcha la técnica, obtienen los primeros embarazos y, gracias a ellos, la técnica adquiere difusión en EE UU, Francia, Austria y Alemania Occidental, y se producen los primeros nacimientos en estos países. Así nos encontramos ya en la época de la "utopía realista" (1982).

¿Para quién sirve la 'fertilización in vitro'?

En España, la técnica de fertilización in vitro en la especie humana se inicia a finales de 1982 en el seno del departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto Dexeus, y en la actualidad son ya varios los equipos que llevan tiempo trabajando en esta técnica, sin olvidar que, tanto en experimentación animal como en veterinaria, existen ya algunos equipos de investigación en nuestro país.

En la especie humana, esta técnica se puso en marcha inicialmente para tratar a aquellas parejas que no podían tener hijos a causa de problemas existentes en las trompas de Falopio, por ausencia o lesión irreversible de las mismas que impiden que la trompa capte normalmente el óvulo (expulsado por el ovario en el momento de la ovulación) y éste "pueda encontrarse con el espermatozoide, fusionándose y dando así lugar a un cigoto, o huevo, que posteriormente se trasladará por la trompa y finalmente echará sus raíces en la cavidad del útero. En estos casos de patología tubárica, la FIV hace un cortocircuito, y, salvando el obstáculo que representan las trompas obstruidas, permite que óvulo y espermatozoide se reúnan no en el interior de la trompa, como ocurre normalmente, sino en un tubo de ensayo o probeta de un laboratorio.

En otras ocasiones, el problema radicará en el varón y en aquellos casos de esterilidad de origen masculino debidos a una oligospermia (reducción en el número de espermatozoides). Mientras estos gametos mantengan buenos índices de motilidad, la FIV podrá resolver el problema que la propia naturaleza no solucionaba, puesto que así como para su fertilización natural o in vivo se precisan millones de espermatozoides para que efectúen el trayecto desde el cuello de la matriz hasta la trompa y ahí uno de ellos penetre en el óvulo y lo fecunde, en la FIV es suficiente con 100.000 o 150.000 espermatozoides móviles para conseguir una fertilización normal, ya que el trayecto que éstos tienen que recorrer es mínimo, al estar depositados junto al óvulo en el tubo de ensayo.

Asimismo, existen ciertos casos clasificados como esterilidad de origen inmunológico, es decir, debidos a una incompatibilidad entre el semen del varón y el moco del cuello uterino de la mujer, que pueden resolverse con FIV, ya que este procedimiento salta también la barrera que el cuello uterino puede representar para el encuentro de los gametos.

Finalmente, no es raro que los profesionales de la medicina de la reproducción nos encontremos con casos de esterilidad en los que, tras efectuar el exhaustivo estudio habitual, no se diagnostique ninguna causa que pueda aclararnos el origen del problema. A estas parejas, antes de indicarles que abandonen el estudio y piensen en una adopción, les proponemos efectuar un intento de FIV para así conocer si aquel óvulo y aquel espermatozoide juntos son válidos para una fecundación, y, si es así, transferimos posteriormente el óvulo fecundado o concepto al interior de la matriz. Esta prueba de FIV nos habrá servido para mejorar nuestro diagnóstico, y a la pareja quizá le hayamos ofrecido una posibilidad directa y rápida de embarazo.

¿Cómo se hace un bebé-probeta?

Habitualmente, el proceso de FIV se inicia tras el ciclo menstrual, momento en el que se administran a la mujer inductores de la ovulación (fármacos como el Clomifeno y las gonadotropinas), que estimulan los varios para que en ellos maduren varios folículos y podamos así obtener varios óvulos. Durante esta etapa, la mujer no está hospitalizada y es sometida diariamente a una serie de controles (ecografilas, análisis hormonales, etcétera), hasta que estos datos nos avisan de que estamos próximos a la ovulación. En este momento, si el organismo de la mujer no ha puesto en marcha el mecanismo final de la ovulación espontáneamente, se le administra una hormona (HCG) que tiene esta misión y programamos así la ovulación de aquella mujer para 36 horas después.

Una hora antes del momento previsto de ovulación, con la paciente ya ingresada, se efectúa habitualmente bajo anestesia una laparoscopia (pequeña intervención consistente en introducir por el ombligo un sistema óptico de 10-15 milímetros de calibre, que nos permite observar el interior de la cavidad abdominal) y para localizar los folículos, existentes en los ovarios, aspirarlos y normalmente obtener el óvulo o los óvulos.

El óvulo se mantiene en incubación en un medio de cultivo especial para gametos en el interior de un incubador (aparato que, mantiene unas condiciones de temperatura, humedad y concentración de gases idóneas para el cultivo y desarrollo de células humanas). En ese momento se pide al varón que obtenga una muestra de semen, muestra que va a ser asimismo tratada para conseguir una selección de 100.000 a 150.000 espermatozoides móviles para cada óvulo de que dispongamos.

Transcurrido este período de incubación, por separado, de ambos gametos, que oscila entre 6 y 24 horas, óvulo y espermatozoide van a ser puestos en contacto en una solución de medio cultivo y abandonados a su intimidad en el interior del incubador por un período de tiempo de 16-18 horas. En ese momento se efectúa la primera observación, y, si se aprecian signos de fertilización, este óvulo fecundado es mantenido en cultivo durante 12-24 horas más para que inicie sus divisiones, y seguidamente es transferido al interior del útero de la mujer mediante una sonda o catéter a través del cuello uterino, sin que este paso precise anestesia ni comporte incomodidad alguna para la mujer.

A partir de aquí ya no nos queda más que esperar que la naturaleza actúe y establezca un embarazo que habrá justificado el procedimiento y colmará de ilusiones a aquella pareja.

Globalmente podríamos afirmar que una de cada cinco mujeres a las que se efectúa una transferencia de uno o varios óvulos fecundados va a quedar gestante. La tasa actual de éxito, que podríamos cifrar en un 20%, puede parecer baja, pero no hay que olvidar que este es un intento único de un ciclo de aquella mujer y hay numerosos estudios (Biggers, Robers) que demuestran que in vivo, con relaciones sexuales, la posibilidad de embarazo que una pareja sana tiene en el primer mes de intentarlo oscila igualmente entre un 20% y un 31 %.

Así pues, la técnica de FIV ofrece unos resultados prácticamente comparables a los de la propia naturaleza, y, sin duda, el progresivo aumento de experiencia en estos campos y la mejoría y perfeccionamiento del utillaje nos va a llevar a sobrepasar ese 30%. Cuando esto se consiga, la utopía de la que antes les hablaba dejará de serlo.

¿Qué pasará en el futuro?

Numerosas son las noticias que se reciben acerca de donación de embriones, congelación de embriones, embarazos múltiples, etcétera. Todo ello es cierto, válido, y tiene su razón de ser.

Quisiera, al hablar de estos temas, que ustedes comprendieran que los médicos españoles (y lo mismo puedo decirle de muchos de los equipos extranjeros con los que hemos tenido ocasión de trabajar) no pretendemos ningún tipo de manipulación genética, selección de raza o comercialización de embriones, sino que únicamente nos mueve el interés por mejorar la técnica y poder así ofrecer un embarazo al mayor número posible de parejas estériles.

Hace pocos días nació en Melbourne la primera criatura humana venida al mundo tras la congelación y posterior descongelación de un embrión. Al trabajar con ciclos estimulados es habitual obtener varios óvulos de una misma paciente; por otra parte, está demostrado que cuantos más embriones se transfieran a una paciente en un ciclo de FIV, mayor será la probabilidad de que al menos uno anide correctamente y la mujer quede gestante. Sin embargo, a veces el número de embriones es excesivo y esto puede comportar (si se transfieren todos), por una parte, menor probabilidad de embarazo por interferencia, y, por otra, si el embarazo se produce, hay un riesgo alto de que éste sea múltiple, con los problemas que estos embarazos pueden presentar. Después de los estudios de Whittingham sobre congelación de embriones animales, demostrando la total inocuidad de la técnica, comprenderán que estos embriones sobrantes pueden ser congelados para ser transferidos meses o años después, si en el ciclo inicial no se produjo el embarazo.

Sin duda, se preguntarán qué sucede si a una paciente de la que se obtienen, por ejemplo, seis embriones, se congelan tres de ellos, los otros tres son transferidos y la paciente queda gestante de un embarazo de trillizos. ¿Qué pasará con los embriones congelados? Lógicamente, aquella pareja estará más que satisfecha con sus tres hijos y no deseará un nuevo embarazo. En estos casos no es impensable la donación de estos embriones a otra pareja que ha sido tratada con menos éxito.

La donación (no comercio) de embriones debe ser contemplada como una adopción más fisiológica, puesto que aquellas mujeres que han sido tratadas con FIV sin éxito pueden recibir estos embriones congelados que les han sido donados y que, aunque genéticamente (si se produce un embarazo) aquel hijo puede no ser suyo, al menos vivirán el embarazo y el parto como si lo fuera, y aquel hijo nacerá en el seno de una pareja que lo desea y que han hecho ímprobos esfuerzos para obtenerlo.

Ética de la FIV

La difusión de estas técnicas ha producido en todo el mundo cierto revuelo, siendo acusados sus practicantes de atentar contra la ética médica.

Se ha dicho que si únicamente anidaban algunos de los embriones transferidos, esto era como enviar al cadalso a los que no iban a anidar. Frente a ello debemos afirmar que se estima que in vivo existe igualmente el mismo porcentaje de pérdida embrionaria intrauterina, y esto fue publicado en 1975 por C. Roberts y C. Lowe, en The Lancet, con su artículo Whore have all the conceptions gone? (¿Adónde van a parar todas las fecundaciones?). En este artículo, los autores, estudiando mujeres fértiles sin anticoncepción entre 20 y 30 años de edad en Inglaterra y País de Gales durante un año, demostraron que de los más de dos millones de niños que deberían nacer, sólo lo hicieron una quinta parte, es decir, demostraron que en la propia naturaleza dos de cada tres embriones que llegan al útero también se pierden.

Se ha dicho también que la ciencia no debe dar hijos a quien la naturaleza no se los da. Esta afirmación, que consideramos casi eutanásica, es apoyada por numerosas personas. Y, si usted es uno de ellas, por favor, si algún día (Dios no lo quiera) sufre usted un infarto de miocardio, o tiene un accidente, no acuda al médico, deje que la naturaleza obre por sí sola.

Finalmente, para aquellos que dicen que un hijo debe nacer únicamente de un acto de amor llevado a cabo en la intimidad de la pareja, yo les diría que es un gran acto de amor el que efectúan los componentes de aquella pareja tratada con FIV al soportar los inconvenientes, el stress y la pérdida de intimidad que la técnica les ocasiona para tener aquel hijo que la intimidad y el acto de amor clásicos no les han proporcionado.

No recordemos a Huxley, y, contemplemos el bosque, no el árbol. Si revisamos la Declaración de los Derechos Humanos nos encontramos con un punto que hace mención al derecho de toda pareja a tener el volumen de familia que ellos libremente hayan elegido. Si bien esto se ha interpretado casi siempre como el lógico y libre acceso a la anticoncepción, pienso que su planteamiento es más amplio, ya que también incluye el derecho a recibir ayuda para tener un hijo

Zue no viene espontáneamente. Éstas y no otras son las razones que nos impulsan a seguir adelante con nuestro trabajo.