Para el debate sanitario

Replica el articulista -vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (SNS)- las opiniones críticas sobre el informe Abril, del catedrático en Política Sanitaria, Vicente Navarro, publicadas con anterioridad. En su respuesta analiza el papel esencial del médico, la demanda de atención sanitaria y farmacológica, así como los gastos que genera el actual sistema.

En su artículo Necesidad urgente de una reforma sanitaria (EL PAÍS, 25 de diciembre de 1991), Vicente Navarro critica el informe Abril, instrumento del debate sanitario abierto en la sociedad española. Vicente Navarro, sin embargo, no comenta el texto real del informe, sino una especie de duplicado inexacto que él mismo compone y en el que, claro está, encaja con comodidad sus censuras. En los párrafos siguientes recojo algunas muestras de tal versión.1. Escribe Vicente Navarro: "...la Comisión (de Análisis y Evaluación del SNS, redactora del informe) interpreta que el gran gasto en farmacia de la sanidad española (uno de los más altos de Europa) se debe, en buena medida, a la gran demanda de fármacos por parte de la población". "Quien escoge el tipo de tratamiento, el tipo de fármaco y, en definitiva, el consumo del paciente es el médico". "La Comisión, sin embargo, intenta disminuir la demanda penalizando al paciente haciéndole pagar más... ".

Valoración del médico

Nada de esto dice la Comisión. Vicente Navarro le atribuye sus propios juicios e interpretaciones, que son insostenibles frente a los textos del informe. Silencia por completo las recomendaciones 51 y 52 que reclaman el "incremento de la conciencia de coste (de los médicos) con comunicación periódica de los gastos originados por sus prescripciones", incentivar la prescripción racional, suficiente y de bajo coste" con diversas medidas, incluso de carácter económico, y "disociar la inscripción de un nuevo medicamento en el registro de la inclusión automática de la lista de compras del sistema". Como se observa, la Comisión reconoce el obvio papel central del médico, abre la puerta a los medicamentos genéricos ("incentivar la prescripción racional suficiente y de bajo coste") y de modo expreso postula el establecimiento de"listas positivas". Todos los puntos, precisamente, de cuya ignorancia interesada Vicente Navarro acusa a la Comisión. Dicho esto, debo añadir que en el Sistema Nacional de Salud las demandas del paciente a través del médico constituyen un factor coadyuvante del alto consurno farmacéutico. En todos los consultorios y ambulatorios pueden verse a diario nutridos grupos de enfermos o de sus familiares que "sólo van por medicinas", y a los que resulta muy dificil negárselas en un sistema que tiende a disimular con demagogia su generalizada irresponsabilidad.

Por otra parte, Vicente Navarro se refiere al "pago por el paciente" de un modo equívoco, casi como un hecho nuevo. En ningún lugar precisa que la Comisión recomienda extender a los pensionistas el pago del 40% del precio de los fármacos que, desde hace años, abona el resto de la población. No dice tampoco que tal extensión queda limitada por las "excepciones que la equidad requiera" y condicionada al aumento simultáneo de las pensiones, y que tiene el fin único y explícito de impedir el actual abuso de la cartilla del pensionista. Se estima que el 40% de las recetas consumidas por personas activas son endosadas a los pensionistas, con un mayor coste para el sistema de 40.000 millones de pesetas.

2. Escribe Vicente Navarro: "La Comisión también intenta disminuir la demanda de servicios sanitarios, penalizando a la población al exigirle el pago de un ticket moderador, cuando en realidad las estadísticas internacionales muestran que la utilización de los servicios sanitarios es menor en España que en la mayoría de los países del resto de Europa". "El incremento del pago por parte de la población disminuirá todavía más en este consumo, afectando sobre todo a las poblaciones vulnerables, como ancianos, enfermos crónicos e incapacitados".

Disminuir la demanda de servicios sanitarios es una, ya antigua e inalcanzada, aspiración de todas las naciones industrializadas. La recomendación 42, relativa a la "participación del usuario", confiesa unas pretensiones más modestas: "Las cantidades serían, en principio, casi simbólicas y dirigidas principalmente a aumentar la percepción de los costes y crear el sistema de facturación". No se trata de reducir la demanda, sino de estimular la eficiencia (precondición de la equidad y la calidad), y esto por una doble vía: hacer sentir al usuario, siquiera mínimamente, que la sanidad no es, no puede ser, un bien a precio cero y establecer la obligación de facturar con regularidad todos los servicios que se presten, paso indispensable para llegar al conocimiento de los costes reales, hoy ignorados. El informe salva la equidad "con las excepciones que requiera", o sea, las "pobláciones vulnerables" aludidas por Vicente Navarro continuarían sin pagar nada.

Escasa significación

La desigualdad cuantitativa en el uso de los servicios asistenciales entre España y otros países europeos que Vicente Navarro resalta, incluso con cifras estadísticas, tiene una escasa, si alguna, significación sanitaria. En las naciones industrializadas, el consumo de asistencia es proporcional a la renta per cápita del país, sin que un mayor consumo presuponga una mejor salud de la población (la atención médica es sólo uno, y quizá no el más influyente, de los diversos factores determinantes de la salud: genética, educación, renta, clima, trabajo, estilo de vida, asistencia sanitaria). Así, España, con un bajo número de visitas médicas por habitante y de ingresos hospitalarios anuales, ocupa en Europa el primer lugar en esperanza de vida, al nacer y a los 60 años, en hombres y el tercero en mujeres, y el quinto lugar en mortalidad infantil.

Además, las propias cifras estadísticas que presenta Vicente Navarro contradicen su advertencia de que el consumo sanitario "disminuirá todavía más" con la participación del usuario. Todos los países que cita (Alemania, Francia, Bélgica, Holanda, Irlanda y Reino Unido), con un, a su juicio deseable, mayor consumo sanitario que España, tienen establecido hace años el copago delpaciente en el coste de los medicamentos, y todos también, salvo Reino Unido, en los servicios clínicos, consultas y hospitales.

3. Escribe Vicente Navarro: "...se beneficia (la medicina privada) de la subutilización de la medicina pública" "...a quien se le dice que debe esperar un año en el sector público, se le dice que puede operarse mucho antes si lo hace en la privada".

Las listas de espera no están motivadas por un corto o mal empleo de los medios públicos. "Nadie ha encontrado todavía una correlación entre el nivel de recursos sanitarios y la longitud de las colas" (Klein, H. Affairs, fall 1991). Tampoco se derivan de la existencia de medicina privada: persisten desde hace años en países (Reino Unido, Suecia, Canadá) donde la medicina pública es, prácticamente, la única. Las listas de espera tienen su origen en los mecanismos económicos de asignación de bienes y servicios, que son, por naturaleza, escasos. Su demanda excede siempre la oferta disponible, y para racionar lo que a todos no puede llegar la economía cuenta sólo con dos procedimientos: el precio y la cola. En los sistemas sanitarios de libre acceso universal el precio ha sido suprimido (se percibe como precio cero, aunque la asistencia es pagada en los impuestos y cuotas sociales) y únicamente la cola puede asignar los servicios. El reparto de lo que muchos solicitan se hace por el orden de llegada. Las listas de espera son, por tanto, una consecuencia indeseable de la equidad y solidaridad sanitarias. En otra ocasión ya he dicho que, de algún modo, constituyen una expresión desa, brida de la justicia social. No hay listas de espera en Estados Un¡dos, donde la asistencia está regulada por el precio y es inequitativa. Connaturales a los sistemas de libre acceso universal y no un desarreglo ocasional, las listas de espera exigen una gestión específica y permanente capaz de agilizar la asistencia y asegurar que solamente esperan aquellos enfermos que pueden esperar sin perjuicio.

4. Escribe Vicente Navarro: "El gasto per cápita en el sector privado (en España) es superior al gasto existente en el sector público".

Es ésta una afirmación arbitraria, sin datos que la sostengan. Las cifras de gasto per cápita en cada sector, público y privado, son desconocidas y su cálculo sería muy complejo. En el ámbito de un sistema de libre acceso universal, ambos sectores se interrelacionan y no es posible, por tanto, dividir a los ciudadanos españoles en dos grupos de consumidores, el privado y el público, para distribuir per cápita seaparadamente el gasto sanitario privado y el gasto sanitario público. Cada español gasta una parte indeterminada y varible de ambos. La población atendida por el sistema público genera un elevado gasto privado (40% del coste farmacéutico de las per6onas activas, 100% de los medicamentos de mostrador, cuidado odontológico, dietética, etcétera, amén de la atención médica privada que demande) y, a su vez, la población afiliada a los seguros sanitarios privados produce gasto público (alrededor de cuatro millones de españoles pagan una doble cobertura, seguro privado y SNS, y acuden legítimamente a la asistencia pública en aquellas ocasiones en que pueden beneficiarse de ello: menor coste de los fármacos, intervenciones diagnósticas o terapéuticas que el seguro privado no cubre, etcétera). Así pues, con la misma insolvencia con que Vicente Navarro opina, podría decirse todo lo contrario.

5. Escribe Vicente Navarro: "España tiene un gasto sanitario público muy por debajo del que corresponde a su nivel de desarrollo. España, en 1987, gastó en el sector sanitario público sólo el 4,3% del PIB, comparado con el 5,3% en Reino Unido, el 6,7% en Francia, el 6,3% en Alemania, el 5,4% en Italia y el 8,4% en Suecia".

Cifras engañosas

Aislado del gasto sanitario total, el gasto sanitario público carece de relación con el nivel de desarrollo del país, y expresado en porcentaje del PIB es incapaz de indicar el espacio que ocupa la sanidad pública. Las cifras que expone Vicente Navarro son, por tanto, inútiles y engañosas. Un ejemplo: la comparación de los porcentajes del PIB destinados al gasto sanitario público en Francia, 6,7%, y Reino Unido, 5,3%, obliga a concluir que el sector público francés es más amplio que el británico, lo cual es ralso. No se deduciría lo mismo, sino la realidad, de registrar el gasto sanitario público en porcentaje del gasto sanitario total: 84,5% Reino Unido y 74,2% Francia. Este porcentaje sí es un índice significativo del sector público, y a su luz España ocupa en la CEE un estimable sexto lugar con el 78,4%, por encima de Grecia (76%), Italia (75,9%), Francia (74,2%), Alemania (72,7%), Holanda (72,6%) y Portugal (61,7%). (OECD Health Data 1990). Es, pues, el nivel del gasto sanitario total, más que el grado de vigor y cuidado del sector publico, el determinante de la cuantía de los porcentajes que Vicente Navarro cita.

Tampoco hay desproporción en España entre el gasto sanitario total y el desarrollo económico. Cuando se comparan matemáticamente ambos términos (gasto sanitario per cápita) y renta per cápita) a través de una recta de regresión elaborada con los daios correspondientes a 1990 de cada una de las 24 naciones de la OECD, España se sitúa justo encima de la recta, lo que significa que, en el amplio marco de la OECD, el gasto total en sanidad en España está proporcionado a su PIB.

Por otra parte, no se perciben en el SNS signos objetivos de infrafinanciación como los hay en otros sistemas (NHS británico, por ejemplo).

Enrique Costas Lombardía es economista y fue vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del SNS.