Madrid crea unas polémicas guías para que las enfermeras de primaria asuman tareas de los médicos

La Consejería de Sanidad de Madrid ha creado unas guías con 21 casos de urgencias que deberían tratar las enfermeras, generando malestar en los centros de salud porque muchos profesionales creen que se incluyen supuestos que corresponden a los médicos, como es la valoración y prescripción de medicamentos para catarros, infecciones de orina o infecciones vaginales por hongos. La medida, que comenzó a implementarse el año pasado y ha sido ampliada en febrero a nuevos casos, es un paso más en la línea de un modelo de primaria basado en la enfermería, del que han hablado la presidenta Isabel Díaz Ayuso y su consejero de Sanidad, Enrique Ruiz Escudero. Como parte de ese giro, la consejería también ha introducido reformas en las urgencias extrahospitalarias, 78 centros que dan atención nocturna en barrios y zonas rurales, que han supuesto la ausencia de médicos en muchos de ellos. Ayuso ha defendido que las enfermeras “perfectamente pueden hacer su trabajo porque están formadas y dotadas para ello”, pero las nuevas guías, que no tienen aval de ninguna sociedad científica, han causado tanto descontento que algunos centros de salud no las están aplicando.

El proyecto de la consejería se conoce como Apade, siglas de Atención a Procesos Agudos de Demanda, y consiste en un catálogo de supuestos pacientes que se presentan en un centro de salud con una urgencia. Este tipo de pacientes sin cita supone una carga considerable en los centros y hasta ahora cada centro se ha organizado autónomamente, derivando algunas urgencias a las salas de curas de enfermeros y otras al médico que atienda el turno de urgencias, según las fuentes de primaria consultadas. Desde hace tiempo se ha hablado en la sanidad española de la necesidad de descargar a los médicos de primaria y varias comunidades han trabajado en ese sentido, pero el problema de Apade, según los propios profesionales, está en que tanto médicos como enfermeros de primaria perciben que varias tareas son impropias de los enfermeros de primaria, cuyo trabajo asistencial está relacionado con los cuidados profesionales y la educación para la salud.

“Nuestra función no es ver por la puerta a todo el que pasa”, critica la presidenta de la Sociedad Madrileña de Enfermería Familiar (Semap), Lara González. “Me puedo equivocar y a mí no me corresponde hacer ese diagnóstico, máxima si estoy sola”. Semap participó en un inicio en el proceso de revisión de Apade, pero tras ver el rumbo que tomaba el proceso se desmarcó. Finalmente, la Consejería de Sanidad lo aprobó con el apoyo del Colegio de Enfermería.

El proyecto llega a la primaria madrileña en un momento de conflicto laboral con pocos visos de resolverse. Los médicos reclaman mejoras salariales y refuerzos para solucionar la escasez de personal y aliviar su carga de trabajo. El mayor sindicato médico, Amyts, mantiene una huelga desde hace 16 semanas, pero las negociaciones con la Consejería apenas han avanzado. Mientras, Escudero ha manifestado ante militantes del Partido Popular que su apuesta para resolver la crisis en la primaria pasa por un cambio de modelo para que la atención recaiga principalmente en las enfermeras y en la videoconsulta, como contó EL PAÍS. A pesar de esas declaraciones, un portavoz de la consejería de Escudero niega que exista un nuevo modelo.

Este portavoz autonómico explica que Apade da continuidad a una serie de documentos sobre el papel de la enfermería que se han desarrollado desde 2009. “El modelo de la atención primaria tiene que potenciar tanto el papel de la enfermería como el del resto de profesionales de este nivel asistencial (odontólogos, matronas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, administrativos...) y siempre de la mano de los médicos de familia y pediatras como base del sistema”, dice.

Pocas enfermeras

Los jefes de enfermería han asistido a sesiones informativas sobre los nuevos procesos y todos los enfermeros pueden acceder en la intranet de su centro de salud a los supuestos, que a principios de 2022 consistía en 15 casos y en febrero de este año ha sido ampliada con seis más. Algunos supuestos no son polémicos porque siempre han sido vistos por enfermeras, como los sangrados por la nariz, las uñas encarnadas o los cuerpos extraños en el oído, las fosas nasales o el ojo. Son las tareas menos comunes, como las infecciones de orina o los catarros, las que han desatado la oposición.

Al conocerlas, los sanitarios han trasladado su incomodidad a sus superiores y algunos se han negado a acatarlas. Uno de los motivos de rechazo es que muchos de estos casos implican la receta de medicamentos para los que no están autorizadas por la legislación, como antibióticos (por ejemplo en el caso de mordeduras de animales). En sus ordenadores, el sistema les impide recetarlos y deben remitir el caso a un médico para que haga clic y lo apruebe. “Si no puedo prescribir es porque claramente esa valoración del paciente no es de mi competencia”, critica González, de Semap. Además, los críticos dicen que algunas tareas recogidas en Apade, como la exploración abdominal o la auscultación, han sido tradicionalmente médicas.

No seguir Apade podría tener consecuencias económicas para las enfermeras porque cada año se evalúa su rendimiento personal, según fuentes de enfermería consultadas. Sin embargo, el portavoz de la consejería ha evitado responder a una pregunta sobre qué implica no aplicar esa guía.

“Nos han llamado un montón de enfermeras protestando porque hay un enfrentamiento con los médicos en los centros”, dice González. “A algunos les parece fenomenal el nuevo sistema porque a ellos les cuesta medio segundo aprobar la receta y además les cuenta como un paciente visto”. Esto no supone que los médicos vayan a cobrar más por ese incremento. La Consejería ha ofrecido pagar más por cada paciente extra, pero el comité de huelga de primaria se ha negado porque supondría un deterioro de la calidad en la atención.

Algunos médicos están incómodos porque sienten que Apade invade sus competencias. El Colegio de Médicos de Madrid creó hace dos semanas un grupo de trabajo con miembros de sociedades científicas para estudiar todos los casos. “Estamos analizándolos porque entendemos que hay cosas que pueden asumir los enfermeros y otras que no”, dice el presidente del comité de Profesionalismo, Javier Elola.

El representante en Madrid de una de las sociedades de médicos participantes, Alberto Cotillas de SemFYC, afirma que es interesante buscar un rol mayor de la enfermería, pero no de esta forma. “Es razonable que las enfermeras expresen malestar porque de la noche a la mañana les pidan hacer procesos que antes no hacían, todo ello sin una capacitación previa”.

Por su parte, el sindicato de enfermeras Satse y el Colegio de Enfermería de Madrid defienden el proyecto porque “potencia las capacidades de las enfermeras”. Ambas entidades apuestan por un modelo en el que la enfermería tenga más peso, precisando que su idea no es sustituir a los médicos. El colegio ha trabajado con la consejería en su elaboración. Una portavoz, Mar Rocha, reconoce los motivos del malestar. “Es verdad que Apade debe ir acompañado de mayor respaldo jurídico y del incremento de plantillas”, dice. “Hacen falta 3.000 [enfermeras] más en primaria”. Según datos oficiales, en diciembre de 2022 había 3.975 activas en la primaria y 4.877 médicos de familia y pediatras.

“Falta de cobertura legal”

La reacción en los 423 centros de primaria del sistema madrileño ha sido diversa. En el centro Alicante, en Fuenlabrada, las enfermeras se reunieron y le comunicaron a la directora su desacuerdo, según relata el enfermero Juan José Jurado. Se decidió que cuando llegara al mostrador un paciente con una de las urgencias que suelen ver los médicos, el administrativo siguiera remitiéndole a ellos. “En mi centro, las enfermeras solo hacemos lo que es propio de enfermeras”, dice él. “Curas, quemaduras, cuerpos extraños en fosas nasales o cosas así. Pero no vemos infecciones de orina, procesos respiratorios, vaginosis u orzuelos. No podemos prescribir medicamentos, por lo que es necesario remitir al médico. A pesar de que el Colegio de Enfermería parece respaldarlo, creemos que falta cobertura legal”.

El supuesto más polémico han sido los catarros, que pueden derivar en procesos muy graves. Entre octubre y marzo pueden suponer una fuerte sobrecarga en las consultas médicas, pero las enfermeras sienten que corren un riesgo si se equivocan al valorar la gravedad del caso.

En un centro en Mejorada del Campo, zona rural, ese ha sido uno de los supuestos que se han negado a adoptar, dice el enfermero David Verdegay. “Hace dos o tres semanas el director nos reunió para decirnos que no le parecía bien. Este no es un proyecto que tenga muchas amistades en los equipos porque no se ajusta a la realidad”.

Sin embargo, otros centros sí están siguiendo el nuevo modelo al completo. Silvia López, doctora en el centro Huerta de los Frailes, de Leganés, dice que están siguiendo los 21 supuestos y los médicos están notando los beneficios: “Antes, la toma de constantes vitales, como la tensión o la saturación de oxígeno, la hacía yo. Pero ahora te llega ya hecho”.

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Corrección: En la primera versión del artículo se afirmaba por error que los pacientes extra de cada médico les suponen un beneficio salarial.

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