El Sistema Nacional de Salud como paradigma del dilema español

Desde hace tiempo, mucho antes de que la pandemia de la covid-19 los haya puesto de manifiesto, hemos venido señalando los problemas estructurales, organizativos y de gestión del Sistema Nacional de Salud. Los problemas mencionados en el informe Los Retos del Sistema Nacional de Salud (2015) fueron ignorados por la corriente de opinión abrumadoramente mayoritaria entre políticos, expertos y medios de comunicación abonada al lema del “mejor sistema sanitario del mundo”. Los malos resultados obtenidos por España frente a la crisis provocada por la pandemia, especialmente en la alta tasa de mortalidad poblacional, tanto directamente atribuida a la covid-19 como en exceso de mortalidad sobre la tendencia histórica, ha impulsado una auténtica avalancha de estudios, informes y propuestas sobre las necesidades de reforma de nuestro sistema sanitario. No es sencillo orientarse entre tanta literatura gris, en la que pueden coexistir propuestas basadas en la evidencia científica disponible con otras de bases menos sólidas, en un terreno en donde opera la “racionalidad limitada”, lo que puede llevar a no tomar las mejores decisiones.

Para quien haya tenido la curiosidad de seguir los análisis y opiniones que sobre el sistema sanitario español ha publicado este año una revista científica tan acreditada como The Lancet, habrá notado posiblemente alguna contradicción. Así, mientras un grupo de científicos y expertos españoles señalaban que algunos de los problemas que subyacían a la crisis provocada en nuestro país por la covid-19 habían sido exacerbados por los recortes introducidos para hacer frente a la crisis de 2008, el prestigioso estudio de la Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease) mostraba (con datos hasta 2019) que España tenía una mayor esperanza de vida libre de enfermedad que la esperada por su índice de desarrollo socioeconómico, vinculando este hallazgo a las políticas de salud pública y de sistema sanitario. Como tener a la vez uno de los mejores y de los peores sistemas sanitarios del mundo no parece posible, la explicación a esta aparente contradicción debe hallarse fuera del propio sistema sanitario.

La crisis causada en España por la epidemia del SARS-CoV-2 no es una crisis del sistema sanitario, sino de salud pública, como la toma de decisiones de los gobiernos en relación con la obligatoriedad del uso de mascarillas, el distanciamiento social y confinamientos, las cuales han establecido las diferencias en resultados entre países. Por poner un ejemplo dentro de los países occidentales, la distancia que separa al Gobierno neozelandés del de Estados Unidos es de 50 muertes por covid-19 por cada 100.000 habitantes y esta cifra aumenta a 60 en la comparación entre España y Nueva Zelanda. Recientemente la prestigiosa revista científica Nature publicaba un estudio que proyectaba una disminución de más de 100.000 muertes si en los próximos cuatro meses se hiciera en Estados Unidos un uso universal de la mascarilla (en la actualidad es de sólo el 50%). El uso de la mascarilla ha sido una seña de identidad que ha diferenciado a los seguidores de Biden respecto a los de Trump. No es, por tanto, un hallazgo paradójico el no encontrar asociación entre gasto sanitario público y las tasas de mortalidad poblacional por covid-19 en los países europeos o cuando se analiza esta correlación en las Comunidades Autónomas dentro de España. Sencillamente, el sistema sanitario contribuye marginalmente a la reducción de la mortalidad provocada por la covid-19, así como al aumento de la esperanza de vida, y su eficacia frente a la epidemia es mayor cuando colabora con salud pública en el ámbito comunitario (identificación de portadores, trazabilidad de contactos y aislamiento de éstos) que en el directamente asistencial. En otras palabras, el éxito consiste en reducir los contagios no en aumentar los recursos de asistencia sanitaria.

La crisis de salud pública ha puesto de relieve algunos de los problemas del sistema sanitario que habíamos denunciado, entre otros: un modelo asistencial obsoleto, inadecuado para el manejo de pacientes crónicos con necesidades complejas (comorbilidad, dependencia, fragilidad), como ha mostrado la elevada mortalidad en las residencias asistidas; un sistema de información precario; y la ausencia de cogobierno, no sólo en el sentido restrictivo que utiliza el Gobierno —referido a los débiles instrumentos de cohesión entre la administración central y de las Comunidades Autónomas— sino en el concepto de “gobernanza” de la OMS de participación de todos los agentes interesados, especialmente pacientes y profesionales. Ninguno de estos problemas se resuelve únicamente con mayores recursos y he aquí el dilema al que nos enfrentamos: utilizar los recursos adicionales que puedan provenir de la Comunidad Europea para afrontar las reformas estructurales que precisa nuestro sistema sanitario, o utilizarlos para hacer más de lo mismo. Los primeros pasos dados por el Gobierno, distribuyendo proporcionalmente entre las Comunidades Autónomas los recursos extraordinarios dedicados a sanidad, en ausencia de objetivos para su empleo eficaz, apunta a más de lo mismo.

El sistema sanitario está embebido en las instituciones políticas y el sistema productivo, y forma parte de la inversión en capital humano y del sistema de bienestar social. Todas estas instituciones confrontan, a nuestro juicio, el mismo dilema: enfrentarse a los problemas que hacen que el desempeño de nuestro país en distintos campos, desde la educación a la investigación, desde el sistema fiscal al modelo productivo, sea subóptimo y abordar las reformas estructurales necesarias. Para ello, puede ayudar el analizar lo que han hecho otros países con mayor éxito. La otra alternativa es conformarnos con poner un parche para “salir del bache” y volver a los lamentos en la próxima crisis que, económica, pandémica, climática o de cualquier otra índole, sin duda llegará. La crisis de la covid-19 ofrece una oportunidad de oro para afrontar con decisión las reformas que precisa nuestro país, ¡no la desaprovechemos!

Javier Elola, Carlos Macaya, Julián Pérez Villacastín y Marian Bas pertenecen a la Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria.