Los estudiantes rurales como solución a la falta de médicos en Sudáfrica

En Sudáfrica se titulan más médicos de los que la infrafinanciada sanidad pública ‒en la que un 20% de las vacantes médicas de las clínicas y un 14% de los hospitales quedaron sin cubrir en 2021‒ puede permitirse contratar.

¿Por qué este desajuste? Porque los presupuestos de los departamentos de sanidad provinciales han aumentado a un ritmo más lento que la admisión de estudiantes de Medicina, de manera que los hospitales públicos “no siempre han sido capaces de absorber los nuevos médicos titulados en los últimos años [tras completar su internado y su servicio a la comunidad]”, explica Nicholas Crisp, subdirector general del Departamento Nacional de Salud, encargado de aplicar el Plan del Seguro Nacional de Salud (NHI, por sus siglas en inglés) de Sudáfrica.

“Sencillamente, no tenemos dinero para cubrir todas las vacantes o crear plazas nuevas”, se queja. En vez de ello, algunas provincias recortan los nombramientos.

En enero, el departamento de salud de la provincia de KwaZulu-Natal, por ejemplo, decretó una moratoria de la asignación de plazas (excepto las de médico residente y las de servicios comunitarios, así como las financiadas con subvenciones especiales) “hasta nuevo aviso”, a pesar de que el 29% de los puestos en las clínicas y el 9% en los hospitales estaban desiertos. La moratoria se levantó a finales de marzo, pero subsanar el déficit de profesionales de la medicina en la sanidad pública y repartir a los trabajadores sanitarios de manera más equitativa entre las zonas rurales y las urbanas sigue siendo una de las tareas más difíciles del NHI.

El Seguro Nacional de Salud será una gran ayuda médica financiada por el Estado, que ofrecerá la misma asistencia médica para todo el mundo, sean cuales sean sus ingresos. Pero para que funcione, se necesitan suficientes médicos ‒y suficiente dinero‒ en los lugares adecuados.

El número de estudiantes de Medicina aumenta

El problema de la adecuación de los presupuestos de la sanidad pública a las necesidades de empleo afecta a los estudiantes de Medicina mientras están en formación. El presupuesto sanitario de Sudáfrica para las plazas de residentes remunerados no ha evolucionado al mismo ritmo al que las 10 facultades de Medicina del país han aumentado el número de alumnos admitidos.

Tras seis años de estudio, los alumnos de Medicina tienen que completar una residencia remunerada de dos años en un hospital público, seguida de un año de servicios a la comunidad en un centro también público antes de poder ejercer como médicos. Pero a lo largo de la pasada década, el número de licenciados en la materia ha subido espectacularmente. Solo entre 2017 y 2020, los que empezaron su residencia en hospitales públicos aumentó un 61%, de 1.476 en 2017 a 2.369 en 2020.

El presupuesto sanitario de Sudáfrica para las plazas de residentes remunerados no ha evolucionado al mismo ritmo al que las facultades de Medicina han aumentado el número de alumnos admitidos

Esto se debe a que las facultades de Medicina empezaron a admitir poco a poco más estudiantes de primer curso a partir de 2011. Esos alumnos empezaron a licenciarse en 2016, y ahora necesitan una plaza de residente. Para remediar la escasez de doctores, Sudáfrica también envía alumnos a estudiar a Cuba, donde realizan los últimos 18 meses de su formación antes de empezar sus residencias. El número de quienes se forman en el país latino ha aumentado de 80 en 1997, cuando se puso en marcha el programa, a 650 en 2020 y 1.291 en 2021.

Pero los departamentos provinciales de salud, que tienen que cubrir los costes de las residencias y los servicios a la comunidad, se han encontrado con problemas a la hora de financiar suficientes plazas, de manera que muchos futuros médicos quedan en suspenso a la espera de un puesto para completar su formación. Por ello, el Ministerio de Hacienda ha asignado 1.100 millones de rands (65 millones de euros) al presupuesto de sanidad de 2022-2023 y así costear las plazas de residentes y de servicios a la comunidad, y tiene previsto poner a disposición fondos adicionales para esas mismas plazas en 2023-2024.

Ahora bien, el Ministerio advierte que si el Departamento de Salud no consigue cubrir sus necesidades con las asignaciones actuales, “tendrá que financiar cualquier déficit futuro con su presupuesto corriente [es decir, establecer nuevas prioridades de gasto dentro del presupuesto de salud]”. Según Crips, “en principio, de momento el presupuesto adicional debería bastar, pero el problema seguirá agravándose durante un par de años, así que es un parche, una solución provisional mientras se buscan nuevas opciones”.

Para empeorar las cosas, el presupuesto de recursos humanos (para todas las plazas, no solo las de residentes y las de servicios a la comunidad) del Departamento de Salud aumentará a una tasa anual media del 1,1% a lo largo de los próximos tres años, “lo cual limita la capacidad de los departamentos provinciales de contratar a más personal de primera línea”.

En el discurso pronunciado en mayo con ocasión de la votación de los presupuestos, el ministro de Sanidad Joe Phaahla expresó su preocupación y advirtió: “[Esto] no puede ser beneficioso para los servicios sanitarios del país”.

Un gran desequilibro entre sanidad pública y privada

Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para 2019, Sudáfrica tiene ocho médicos por cada 10.000 habitantes. Aunque esta cifra es superior a la de la mayoría de países africanos, está muy por debajo de las de otras zonas de ingresos medios. En Latinoamérica y el Caribe, por ejemplo, hay unos 30 médicos por cada 10.000 habitantes (si se excluyen los países de ingresos altos). A escala internacional, los países tienen más o menos el doble que Sudáfrica: unos 18 por 10.000 habitantes. Pero la cifra nacional no refleja la complejidad del problema.

Cuando esta se divide entre el sector público y el privado, resulta que los pacientes del segundo tienen acceso a casi seis veces más médicos que los que utilizan los centros de salud y los hospitales públicos. ¿Por qué? Porque en el sector privado hay 17,5 médicos por cada 10.000 personas, y en el público, tres. Esto significa que la mayoría del país solo dispone de tres médicos para 10.000 habitantes, ya que el 72% de la población de Sudáfrica depende de la sanidad pública.

La medicina privada en Sudáfrica dispone de 17,5 médicos por cada 10.000 personas. El sistema público, solo de tres

¿Cómo se traduce esto en cifras reales? Según la Revisión de la Salud de Sudáfrica 2020, el sector público emplea a 15.474 médicos. Por su parte, la Comisión de la Competencia declara que en las consultas privadas trabajan 14.951 doctores. Tomando ambas cifras conjuntamente (30.425), esto supondría que alrededor de la mitad de los médicos del país prestan servicios a un 27% de la población, mientras que la otra mitad tiene que atender a casi tres cuartas partes.

En Sudáfrica se han publicado diversos conjuntos de resultados, de manera que la cifra de médicos por 10.000 habitantes y el número real de profesionales de la medicina no siempre coinciden. Pero los diferentes recuentos llegan a la misma conclusión: estos profesionales están distribuidos desigualmente entre el sector privado y el público.

La Ley del Seguro Nacional de Salud dice que el plan resolverá esta distribución desigual comprando servicios de asistencia sanitaria a proveedores tanto públicos como privados. Sin embargo, las iniciativas puestas en práctica hasta ahora, sobre todo en los distritos piloto del NHI, no han funcionado bien. Entre 2012 y 2018, el Gobierno quiso reclutar a médicos de cabecera privados en distritos piloto en los que había pocos profesionales del sector público que ofrecieran sus servicios. Sin embargo, solo 330 aceptaron la oferta, en gran medida debido a la mala gestión del programa.

Entre 2012 y 2018, el Gobierno quiso reclutar a médicos de cabecera privados en distritos con pocos profesionales del sector público, pero solo 330 aceptaron la oferta, en gran medida debido a la mala gestión del programa

Una evaluación concluyó que “la falta de una planificación adecuada afectó a la coordinación entre los médicos de cabecera y el Departamento Nacional de Salud”, ya que “los contratados eran considerados esencialmente ‘subcontratistas’ y no se les podía pagar utilizando las directrices del Departamento o a través del sistema de nóminas del Gobierno”.

Según la evaluación, este vacío “permitía a los médicos de cabecera no contratados reclamar un número de horas no verificado y unos gastos que normalmente no se reembolsarían a otro personal del sector sanitario público”. Como consecuencia, la factura salarial de los centros de atención primaria mediante la contratación de doctores de cabecera se volvió prohibitiva “para mantenerla y ampliarla de manera eficaz”.

Crisp afirma que está claro que se necesita un sistema de contratación diferente. “Pagar a los médicos de cabecera por sesión [es decir, por consulta], y que el Estado cubra el coste de los medicamentos utilizados no es sostenible. En vez de hacerlo así, hay que contratarlos de otra manera”.

Además, de la covid-19, se ha aprendido una lección: “Durante la pandemia, las farmacias privadas administraron más de seis millones y medio de vacunas. Esto nos ha enseñado el papel de las farmacias comunitarias en la atención primaria. Encajar esto con la forma exacta en que los médicos privados trabajan en sus consultas es algo que nos interesa especialmente”.

El problema rural

La distribución desigual de los médicos del país no se limita al sector público y el privado, sino que es igual de grave en lo que se refiere a las zonas urbanas y rurales.

Los hospitales de las zonas rurales resultan especialmente perjudicados. Un estudio de 2017 mostraba que en la mayoría de los distritos de Limpopo apenas había un médico por cada 10.000 pacientes. Los análisis del Departamento de Salud descubrieron que menos del 3% de los licenciados en Medicina de Sudáfrica acaban trabajando en zonas urbanas a los 10 o 20 años de haberse titulado. Y el problema no afecta solo a Sudáfrica. Hay países en todo el mundo que tienen dificultades para cubrir las plazas en el campo.

Sin embargo, hay soluciones de eficacia demostrada.

La experiencia de muchos países, desde Estados Unidos hasta Nepal, revela que hay muchas más probabilidades de que los licenciados en Medicina que se criaron en pueblos vuelvan a trabajar en esas zonas que sus compañeros de las ciudades. Los hallazgos de Sudáfrica apuntan en el mismo sentido.

Menos del 3% de los licenciados en Medicina de Sudáfrica acaban trabajando en zonas urbanas a los 10 o 20 años de haberse titulado

Un estudio publicado en 2016 en el South African Medical Journal siguió los pasos de cientos de jóvenes médicos sudafricanos a lo largo de entre cinco y 10 años después de su licenciatura. Alrededor de cuatro de cada 10 de los que procedían de pueblos ejercían en zonas rurales, frente a entre un 5% y un 12% de sus compañeros procedentes de entornos urbanos.

Otro estudio de seguimiento mostraba que tener un origen rural era el factor que predecía con más fiabilidad que los titulados en Medicina acabaran trabajando en una zona no urbana. En este estudio, la probabilidad de que los licenciados de la Universidad de Witwatersrand ejercieran en el campo a los cinco años de haberse licenciado era casi cinco veces más alta en el caso de los estudiantes de origen rural que en el de sus compañeros de las ciudades.

¿Las facultades de Medicina favorecen la admisión de estudiantes de zonas urbanas?

Aunque el Gobierno ha adoptado políticas para animar a las universidades a acabar con las desigualdades del pasado relacionadas con la raza, el Estado no ejerce presión para impulsar la admisión de estudiantes de Medicina de zonas rurales, afirma Lionel Green-Thompson, decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Ciudad del Cabo y actual presidente del Comité Sudafricano de Decanos de Medicina.

Solo unas cuantas facultades cuentan con políticas de admisión explícitas dirigidas a aumentar el número de alumnos procedentes de zonas remotas.

Por ejemplo, la Universidad del Witwatersrand reserva el 20% de sus plazas a los alumnos con mejores notas de las zonas rurales, mientras que la Universidad del Estado Libre da puntos adicionales a los estudiantes que asistieron a escuelas rurales. La Universidad de Stellenbosch tiene una escuela clínica rural que forma a los estudiantes de Medicina en su último curso, con el fin de admitir a más estudiantes de zonas rurales.

Como estas medidas no se aplican de manera generalizada, los alumnos admitidos a las facultades de Medicina siguen siendo desproporcionadamente urbanos a pesar de que se necesitan médicos rurales.

Pero las admisiones de alumnos de las escuelas rurales conllevan sus propios problemas. Como los estudiantes de centros rurales pobres suelen crecer con menos recursos educativos y económicos que los urbanos de clase media, en la universidad se enfrentan frecuentemente a factores de estrés, como el miedo al fracaso o las dificultades económicas y de alojamiento, que dificultan que terminen sus estudios.

Por eso, a menudo necesitan un apoyo especial. Un programa de la Fundación Umthombo para el Desarrollo de la Juventud proporciona un ejemplo de lo que se puede hacer. Centenares de estudiantes prometedores de escuelas rurales pobres de KwalaZulu-Natal recibieron asesoramiento, tras lo cual se les ofreció una beca para estudiar una licenciatura en Ciencias de la Salud con la condición de que volvieran a ejercer durante algún tiempo en las zonas donde se les hicieron las entrevistas.

Las revisiones mostraban que, a pesar de que los estudiantes tuvieron que enfrentarse a diversos obstáculos culturales y académicos, el programa consiguió una tasa de aprobados del 92% anual, y la mayoría de los participantes obtuvieron el título en el plazo mínimo o en un año más.

Los gerentes de los hospitales rurales pobres de la provincia, que antes tenían dificultades para atraer personal y retenerlo, afirman que el programa les ha proporcionado por primera vez profesionales sanitarios de forma constante. Los licenciados no solo volvieron a las zonas rurales para prestar el servicio comunitario obligatorio, sino que muchos se quedaron más tiempo, ya que establecieron vínculos con la comunidad en la que habían crecido.

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