Terapia para dormir: hacer frente al insomnio sin fármacos es posible, pero requiere de la implicación de los pacientes

Irene Ferrando, de 72 años, empezó a sufrir insomnio en 2021, como consecuencia de una depresión. “Era un día tras otro durmiendo muy poco. Recuerdo mi vida bastante mal, sin ganas de hacer nada, sin fuerzas”, explica a EL PAÍS. Visitó a un psiquiatra para el abordaje de la depresión y este le recetó fármacos para el insomnio que sigue consumiendo hoy en día, aunque desde hace unas semanas, ya en menor medida. La reducción va ligada a su entrada en un grupo de Terapia Cognitivo Conductual para insomnio (TCC-I) que se ofrece como tratamiento desde la Unidad de Sueño del Hospital Clínico Universitario de Valencia. “Una amiga que es médico me había hablado muy bien de esta terapia, así que pedí que me derivaran a la Unidad de Sueño. Me está yendo muy bien, francamente. Básicamente, me está ordenando y organizando mi sueño. Esto no es inmediato, lo sé, pero estoy bastante animada. Creo que voy a conseguir superar mi insomnio”, afirma con optimismo.

Como Irene, según datos de un estudio liderado por el Grupo de Trabajo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño, el 14% de la población adulta española sufre insomnio crónico —los síntomas de insomnio ocurren tres o más noches por semana, duran más de 3 meses y no pueden ser explicados completamente por otro problema de salud—. Hace veinte años ese porcentaje era del 6,4%. “El insomnio es ya un problema de salud pública”, coinciden los expertos consultados, que destacan el impacto del insomnio a nivel de salud (mayor morbilidad cardiovascular, neurodegenerativa y metabólica) y a nivel económico, por su influencia directa sobre el absentismo laboral, el presentismo, los accidentes laborales y la productividad. Según el informe Carga social y económica del insomnio en adultos, elaborado por la organización internacional de investigación sin ánimo de lucro RAND Europe, solo por el descenso de la productividad el insomnio supone unas pérdidas anuales de más de 11.500 millones de euros en España, lo que representa el 0,82% del PIB.

Tal y como indican todas las principales guías de práctica clínica, el tratamiento de primera línea para el insomnio crónico es la Terapia Cognitivo Conductual, ya que es la que ha demostrado más eficacia a medio y largo plazo en el abordaje de este trastorno del sueño. Sin embargo, los pacientes que acceden a ella son aún la excepción. Un estudio publicado en enero en la revista científica Journal of Clinical Sleep Medicine apuntaba que solo el 1% de las personas con insomnio accede a él en Australia. En España no existen datos, pero el porcentaje podría ser incluso inferior. Apenas son un puñado las Unidades de Sueño que hoy en día ofertan este tratamiento.

“El problema del insomnio es que un trastorno muy frecuente y no está bien atendido. Las guías dicen que hay que empezar por la terapia cognitivo conductual, pero tenemos a miles de pacientes tomando hipnóticos y benzodiacepinas desde hace años”, lamenta el doctor Manuel de Entrambasaguas, neurofisiólogo clínico de la Unidad del Sueño del Hospital Clínico de Valencia. Su opinión la comparte Odile Romero, coordinadora de la Unidad del Sueño del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, que señala a varios factores. Por un lado, la falta de personal formado y de unidades que oferten la terapia: “A la mayoría de los pacientes que sufren de insomnio les cuesta llegar a un especialista”. Por otro, a la incapacidad para mirar a largo plazo. “Los recursos sanitarios son los que son y el insomnio no es algo que, aparentemente, genere un riesgo a corto plazo, así que no se ve como algo urgente y, por tanto, no está en las listas de prioridades”. Y, por último, a la falta de tiempo, que hace que la solución más rápida siempre sea un fármaco, aunque estos tengan importantes efectos secundarios, uno de ellos la dependencia: cuesta mucho retirarlos y hay pacientes enganchados a ellos durante años, aunque la mayoría de estos medicamentos tengan una indicación para apenas tres o cuatro semanas de tratamiento.

Una terapia contra los factores que perpetúan el insomnio

Según el modelo de tres factores (3P) del insomnio, existes tres factores principales que contribuyen al desarrollo del insomnio crónico. El primero serían los factores predisponentes, aquellos rasgos o condiciones que aumentan la vulnerabilidad de una persona a desarrollar insomnio. El segundo, los factores precipitantes, es decir, aquellas situaciones o eventos estresantes de la vida que desencadenan la aparición del insomnio. Y en tercer lugar, los factores perpetuantes, aquellas conductas y pensamientos que contribuyen a la transición del insomnio agudo al crónico y mantienen el trastorno a largo plazo. La Terapia Cognitivo Conductual para Insomnio se centra sobre todo en hacer frente a estos últimos factores, los perpetuantes.

Por regla general, en los hospitales públicos de España en los que esta terapia lleva más tiempo ofertándose y son referencia en el ámbito, la TCC-I se lleva a cabo en dinámicas de grupo de entre 4 y 10 personas, con entre 5 y 7 sesiones de una hora y media. En ellas se ofrece a los pacientes consejos de higiene de sueño, técnicas conductuales (restricción del tiempo en cama y de control de estímulos), estrategias cognitivas para que los pacientes recuperen la confianza en volver a dormir y técnicas de respiración y relajación.

“No te voy a decir que el 100% de los pacientes mejoren, pero sí que son la gran mayoría, y alrededor del 50% supera completamente el insomnio. ¿Por qué solo el 50%? Pues porque desgraciadamente nos llegan muchos pacientes que sufren insomnio desde hace muchísimos años, que tienen varios fármacos pautados… Estos pacientes también mejoran, pero luego hay que empezar a quitarles los fármacos, y a veces ahí cuesta un poco más”, explica Ainhoa Álvarez, neurofisióloga de la Unidad de Sueño de la OSI Araba y coordinadora del grupo de trabajo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño. “La verdad es que son vivencias muy satisfactorias. Cuando ves a pacientes que llevan 10 años sin dormir y tomando fármacos y en apenas cinco semanas empiezan a ver un cambio significativo, es muy gratificante. Pero esto requiere, sí que es cierto, una dedicación importante de los pacientes”, añade Odile Romero.

La importancia de la implicación de los pacientes

Nerea López Jáuregui tiene 48 años. En 2018 asistió a una terapia cognitivo conductual grupal en la Unidad del Sueño del Hospital Universitario Araba Vitoria-Gasteiz. Por entonces llevaba nueve años con insomnio, desde que fue madre. “Es una terapia superdura de hacer y de cumplir al 100%. Tienes que cambiar muchos hábitos y tienes que ser superconsciente y constante. Al final los profesionales te lo facilitan todo muchísimo, pero el esfuerzo lo tienes que hacer tú”, explica. Desde que terminó la terapia, hace casi siete años, diferentes circunstancias vitales, el propio día a día, han provocado que Nerea recaiga puntualmente, que encadene malas noches de sueño. La diferencia es que, ahora, ella se siente con herramientas: “Tengo la información y eso ahora es mi botiquín, ya no son pastillas. Ahora sé lo que tengo que hacer y en cuanto retomo los consejos, vuelvo a recuperar el sueño”.

“Esta terapia requiere de la implicación del paciente, ya que va a tener que hacer unos cambios internos. Es totalmente diferente a cuando alguien se toma una pastilla, ya que entonces no está cambiando nada ni de sus hábitos ni de sus creencias”, apunta Manuel de Entrambasaguas. Esta necesaria implicación de los pacientes, sostiene Odile Romero, es una de las principales limitaciones de la Terapia Cognitivo Conductual. No es para todo el mundo.

“Yo tengo pacientes a los que les digo que con esta terapia van a tener que hacer cambios en su vida, también en su vida social, tener regularidad, y directamente me dicen que les recete una pastilla y me deje de historias”, apunta. La coordinadora de la Unidad del Sueño del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona reconoce que muchas veces, cuando la terapia no da resultados, es precisamente por la falta de implicación de los pacientes: “Si el paciente lo hace bien, el resultado es muy bueno, pero si el paciente no tiene una participación activa o el terapeuta no es capaz de transmitir la importancia de seguir las normas de una manera estricta, la terapia fracasa”.

Para Ainhoa Álvarez, el reto ahora pasa por conseguir que la Terapia Cognitivo Conductual sea efectivamente el primer tratamiento al que acceden los pacientes con insomnio. “En estudios científicos se ha visto que la TCC-I es mucho más efectiva si se utiliza antes de recetar fármacos”, sostiene. En ese sentido, según la neurofisióloga, el objetivo debería ser que esta terapia grupal se pudiese ofrecer en los centros de Atención Primaria, que es donde se atienden en primera instancia a la mayoría de los pacientes con insomnio. “Igual no se puede ofrecer en todos los centros de salud, pero sí que podría haber unos centros de salud de referencia en cada pueblo o ciudad y que se pueda derivar a los pacientes allí. Yo creo que ese debe ser el futuro”, concluye.