Dos enfermeras del hospital de Vinaròs, condenadas a 21 meses por la muerte de una niña tras varios errores

Trece de noviembre de 2018. Ariadna, de 20 meses, ingresa en Urgencias del Hospital Comarcal de Vinaròs (Castellón) con un cuadro de diarreas y vómitos de cinco días de evolución. La doctora que la atiende le diagnostica deshidratación leve y prescribe tratamiento con suero salino y glucosa diluida. Horas después la niña fallece por fallo multiorgánico y edema cerebral en la UCI pediátrica del Hospital General de Castellón, al que es trasladada en estado de coma hiperglucémico tras recibir una dosis letal de glucosa por vía intravenosa como resultado de una cadena de errores cometidos por dos enfermeras del centro hospitalario vinarocense.

El Juzgado de lo Penal número 1 de la localidad ha condenado a las sanitarias a sendas penas de un año y nueve meses de cárcel por la negligencia que causó la muerte de la menor. El magistrado considera probado que cometieron un delito de homicidio por imprudencia grave al administrar a la niña una pauta de fluidoterapia distinta a la prescrita “de manera escrita y verbal” por una médica, lo que propició que la paciente entrara en coma hiperglucémico y falleciera ese mismo día.

El fallo establece además indemnizaciones que rozan los 232.000 euros a favor de los padres de la víctima, que están de baja médica desde los hechos por desorden de estrés postraumático y en tratamiento psiquiátrico. Una cuantía de la que deberán responder conjunta y solidariamente las dos condenadas y tres compañías de seguros y, de forma subsidiaria, la Conselleria de Sanidad, con la que el hospital comarcal tenía concertado un seguro de responsabilidad civil.

La sentencia hecha pública este miércoles por el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana puede ser recurrida en apelación ante la Audiencia Provincial de Castellón.

El día de los hechos, la médica que atendió a la pequeña pautó para su hidratación la administración de un gotero compuesto por suero glucosalino (1/3 de 500 mililitros) en el que debía diluirse suero glucosado (40 mililitros al 50%), durante cuatro horas: la primera, a una velocidad de 250 mililitros por hora y de la segunda a la cuarta, a 125 mililitros por hora.

El fallo indica como hechos probados que la enfermera que estaba en el turno de mañana, “con desconocimiento grave de la técnica y ciencia aplicable al desempeño de su profesión, debido a su falta de atención y cuidado en el examen de la paciente”, administró un tratamiento distinto al pautado. En concreto, indica la resolución judicial, dispuso dos goteros independientes, uno con 1/3 de 500 mililitros de suero glusosalino a una velocidad de 40 mililitros por hora y otro con suero glucosado al 50% a 250 mililitros por hora.

La enfermera que la sustituyó en el turno de tarde incurrió, según el magistrado, en la misma “falta de atención y cuidado” al no revisar la pauta prescrita a la menor ni consultarla con la médica. Al comprobar que la bomba de suero glucosado se había agotado, esta segunda acusada la repuso en dos ocasiones, lo que provocó que la menor empeorara, “con signos de dolor y debilidad generalizada”, y sufriera un shock hiperglucémico con convulsiones que la llevaron al coma y, poco después, a la muerte. La pequeña tenía un nivel de glucemia de 1.732 miligramos por decilitro de sangre, unas 20 veces por encima de los niveles normales (entre 60 y 100).

El titular del Juzgado de lo Penal 1 de Vinaròs entiende que la primera de las enfermeras, la del turno de la mañana, “incurrió en una conducta descuidada de la que resulta un proceder irreflexivo” al obviar que no podía “perfundir de forma directa (del modo en que lo hizo) el suero glucosado”. De esta forma, administró las cantidades de suero no diluidas y a velocidades erróneas, “condenando el destino de la menor bajo cuyo cuidado se hallaba, por mucho que su turno estuviera concluyendo”, precisa el juzgador.

En cuanto a la segunda acusada, el magistrado concluye que infringió “la norma objetiva de cuidado más elemental en el ejercicio de su actividad sanitaria (tanto por acción como por omisión)”, al no percatarse del error de su compañera “pese a las muchas ocasiones que tuvo para ello, dando lugar al terrible resultado”.

Además de los 21 meses de prisión, el fallo establece para ambas condenadas la pena de inhabilitación para el ejercicio de la profesión sanitaria o la profesión de enfermera por tiempo de tres años y 10 meses.

En el informe de la comisión de investigación abierta por el centro sanitario, el servicio de Medicina Preventiva destacó como “factores contribuyentes” al trágico desenlace la “ratio inadecuada de personal/paciente” y las “distracciones en el entorno de trabajo”.