Josep Dalmau, neurólogo: “Estamos descubriendo cosas asombrosas, el cerebro no deja de dar sorpresas”

Susannah Cahalan tenía 24 años cuando un día descubrió que el mundo se había transformado en un lugar “más brillante, más ruidoso y más doloroso”. Era solo el principio de unas semanas delirantes en las que todo cambió en la vida de esta periodista del The New York Post. En ocasiones, veía insectos que le picaban. Se le entumecía el lado izquierdo del cuerpo. No podía dormir pese a estar agotada. Y su comportamiento se tornó errático. La noche que sufrió una gran crisis en casa de su novio marcó el inicio de una larga y errónea lista de diagnósticos: síndrome de abstinencia por el alcohol, trastorno bipolar, esquizofrenia… Mi cerebro en llamas (Kailas editorial) es el elocuente título del libro, luego convertido en película, en el que esta mujer narra la devastación causada por una enfermedad tan rara como terrorífica, la encefalitis autoinmune, causada por un ataque del sistema inmunitario contra las neuronas del cerebro. La incidencia estimada de la dolencia es de un caso al año cada 100.000 personas.

Cahalan sufrió su crisis en 2009 y la medicina pudo dar con un diagnóstico gracias a que Josep Dalmau (Sabadell, 70 años), neurólogo que trabajaba entonces en el hospital de la Universidad de Pensilvania, había descubierto solo dos años antes los mecanismos que se esconden detrás de un tipo de encefalitis llamada “por anticuerpos contra el receptor de NMDA”. Un vistazo a las paredes del actual despacho de Dalmau en el Idibaps-Hospital Clínic (Barcelona) da una idea del impacto mundial que tuvo el avance, un hito que llevaría a este científico y su equipo de investigadores a describir 12 de las 16 encefalitis autoinmunes descritas desde entonces. En ellas, discretamente enmarcadas, hay colgadas tres portadas The Lancet Neurology, revista de referencia en la especialidad, dedicadas a los trabajos de Dalmau. Y también un reconocimiento que, entre todos los recibidos, le hace especial ilusión: la invitación de la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos para formar parte de la institución. Solo otros dos investigadores que ejercen en España, la farmacóloga María José Alonso y el patólogo Elías Campo, comparten esta distinción. Una de las encefalitis descritas por el equipo de Dalmau, la autoinmune postherpética, protagoniza ahora el documental Mirar el miedo, incluido en CaixaForum+, la plataforma online gratuita de la Fundación “la Caixa”.

Pregunta. ¿Por qué tardó tanto la medicina en entender las encefalitis autoinmunes?

Respuesta. Son en realidad un grupo amplio de enfermedades complejas. Sabíamos muy poco de ellas hace 20 años y hoy las comprendemos mejor. Pero sigue habiendo algunas cuya causa no es bien conocida.

P. ¿Por qué ataca el sistema inmunitario al cerebro?

R. En algunos casos, la razón son unas proteínas del tumor similares o idénticas a proteínas del cerebro. Estas proteínas provocan una respuesta inmunológica en la que los anticuerpos que también atacan a las del cerebro. El tumor puede ser benigno y tan pequeño que no ha sido detectado, pero el proceso que pone en marcha puede ser devastador. Hay también otros factores que vamos conociendo, como cierta predisposición genética o algunos tratamientos oncológicos.

P. ¿Cómo vive el paciente el proceso?

R. Puede ver alterada cualquier función cerebral. En ocasiones las manifestaciones son similares a trastornos psiquiátricos, otras causan alteraciones motoras, sensitivas, del sueño, ataques de epilepsia… Lo destacable es que cada encefalitis autoinmune tiene un perfil de síntomas distinto. Y son procesos muy graves, que a menudo requieren largos ingresos en la UCI y algunos se asocian a una elevada mortalidad si no son tratados.

P. ¿A qué personas afectan más estas encefalitis?

R. Depende del tipo. Algunas afectan más a mujeres jóvenes y niños, otras a personas mayores de 50 o 60 años.

P. Su descubrimiento es citado a menudo como un cambio de paradigma. ¿Por qué?

R. Fue la punta de lanza que abrió la puerta a nuevos conocimientos sobre muchas encefalitis autoinmunes. Hace 20 años, solo se conocía un grupo. Estaban relacionadas con el cáncer y solían afectar a personas mayores de 50 años. Pero nosotros vimos que había otras, igualmente graves, pero que las pacientes podían ser mucho más jóvenes, incluso adolescentes o niños. A veces no tenían tumor o este era benigno… Todo esto tuvo un gran impacto en la neurología, pediatría, psiquiatría, cuidados intensivos… que eran las especialidades que se enfrentaban a estos casos sin saber cómo.

P. ¿Cómo lo logró?

R. No fue un método novedoso. Empiezas por la observación clínica. Ves los síntomas y empiezas, casi de forma automática, a excluir enfermedades mentalmente. Al final te quedas sin saber bien qué es lo que ocurre. En este caso era una mujer joven de unos 22 años que llevaba casi dos meses en la UCI. Y entonces, y en esto la experiencia ayuda, te acuerdas de que has visto antes otros tres cuadros casi idénticos. Todas mujeres jóvenes, con un pequeño tumor benigno, el mismo perfil clínico…

P. ¿Y qué se dice uno en ese momento?

R. Pues que hay algo que se te está escapando. Y aquí es cuando se inicia el proceso de investigación. Llevamos el tema al laboratorio porque yo estaba convencido que el proceso era inmunomediado, pero todos los estudios iniciales sobre anticuerpos habían dado negativo. Así que tuvimos que hacer una serie de variaciones técnicas. Al final descubrimos que las cuatro pacientes tenían en el líquido cefalorraquídeo unos anticuerpos que reaccionaban exactamente igual en el cerebro.

P. Y después, ¿qué?

R. Vuelves al paciente. Una vez descubierto el anticuerpo, miras contra qué proteínas iba. Esto te permite desarrollar un test diagnóstico muy simple. Y al siguiente paciente, ya sabes diagnosticarlo de manera rápida y tratarle, que es el objetivo.

P. ¿Con qué tratamiento?

R. Si sabes que es una encefalitis mediada por anticuerpos, la estrategia está servida. Hay que afinarlo en cada tipo de encefalitis, pero el tratamiento de base es eliminar los anticuerpos. Esto se puede hacer con técnicas como el recambio plasmático, una especie de lavado de anticuerpos de la sangre. Si con esto no es suficiente, vas a la base y eliminas las células que producen los anticuerpos. Esto se hace con determinados tratamientos con anticuerpos monoclonales. Y hay otras terapias más agresivas. Vas escalando según la gravedad y respuesta al tratamiento. La mayoría de las encefalitis responden a esta estrategia.

P. ¿Han logrado relacionar cada tipo de encefalitis con una causa concreta?

R. Si es por causas no relacionadas con un tumor, es menos relevante hacerlo. Pero si es un tumor sí, porque el proceso puede repetirse mientras siga el tumor y el sistema inmunitario se haya activado. Por esto es clave buscar el tumor y extirparlo.

P. Pero no debe ser muy difícil encontrarlo, ¿no?

R. A veces sí, porque puede ser muy pequeño. Esto lo vemos por consultas que recibimos de otros lugares del mundo donde quizá no cuentan con tantos medios diagnósticos. Pacientes que han diagnosticado bien y han mejorado con el tratamiento indicado. Pero que recaen. Y nosotros les decimos que busquen el tumor. Que miren bien determinados órganos. Y al final, muchas veces, estaba allí.

P. ¿Pueden saber dónde está el tumor por el tipo de encefalitis?

R. A menudo sí. Algunas encefalitis se asocian a tumores en determinadas zonas. Según el tipo de encefalitis y anticuerpos asociados, podemos decir que busquen prioritariamente en la zona abdominal, los ovarios o el pulmón.

P. ¿Cuántos tipos de encefalitis se ha logrado definir?

R. Desde 2007, de este tipo mediadas por anticuerpos han sido 16 [las no relacionadas con tipos de cáncer que afectan a personas mayores]. Pero hay más que no hemos logrado describir todavía. Casi cada año tenemos unos 50 pacientes con tipos de encefalitis que podemos suponer que están relacionadas con un anticuerpo que no ha sido aún caracterizado. Lograrlo con cada uno es difícil, es prácticamente un proyecto cada uno. Son como casos aislados que sería ideal relacionar con otros.

P. ¿Qué más queda por hacer?

R. Nuestros estudios más recientes tratan de entender porque hay pacientes que tardan muchos meses en recuperarse y en otros casos algunas alteraciones se han hecho crónicas. Estos casos nos siguen llegando de todo el mundo.

P. ¿Y qué hacen?

R. Hemos vuelto a la clínica para definir mejor el cuadro de estos pacientes a largo plazo. Estamos caracterizando estas enfermedades en la fase crónica. Hay una fase muy larga de recuperación que aún no comprendemos del todo bien. Si el paciente tenía anticuerpos y los eliminas, ¿por qué todavía tiene los síntomas? Aquí tenemos estudios bastante atractivos, que nadie los ha hecho hasta ahora y que estamos llevando a cabo con ayuda de la Fundación la Caixa. Invitamos a los pacientes que vengan a Barcelona una vez salen del hospital y han superado lo peor de la fase aguda, pero aún no están bien. Les hacemos una exploración a fondo. Quedan ingresados una noche y hacemos un registro de sueño y otros estudios como encefalograma y resonancia magnética cerebral. Hacemos esto tres veces al año y estamos viendo lo que sucede.

P. Es algo lento...

R. Sí, que continuamos por Zoom y otras aplicaciones desde sus hogares. Les hacemos test neuropsicológicos y, en ocasiones, les enviamos una especie de diadema que pueden llevar cómodamente para dormir y que les hace un registro electroencefalográfico cuyos datos nos llegan por Internet.

P. ¿Y que están descubriendo?

R. Cosas asombrosas, el cerebro no deja de darnos sorpresas. Hemos descubierto que durante el día, si ves al paciente, puede estar aparentemente bien. La sorpresa es que, gracias a estos registros, hemos visto que muchos sufren durante la noche alteraciones muy importantes en la estructura de sueño. Padecen como crisis epilépticas que pensábamos que habían superado y que probablemente contribuyen a las alteraciones cognitivas, de memoria…

P. ¿Y qué pueden hacer por ellos?

R. Este es otro terreno en el que queda mucho por avanzar. Algunos pacientes mejoran al reiniciar o alargar el tratamiento. También estamos estudiando cómo podemos acortar el periodo de recuperación mediante rehabilitación cognitiva a distancia.