Los últimos estertores de la polio

En lo que va de año, Madagascar ha identificado ocho niños con parálisis flácida aguda a consecuencia del virus de la polio. ¿Cómo es posible que un país donde la enfermedad ya no es endémica presente nada menos que ocho casos? La respuesta es que en esta ocasión el responsable no ha sido el virus salvaje, que está a punto de ser declarado oficialmente eliminado de África, sino el derivado de la vacuna que, en determinadas y poco frecuentes circunstancias, puede mutar y atacar a menores que no han sido inmunizados. Los expertos coinciden en que esta nueva epidemia pone sobre la mesa la necesidad de no bajar la guardia y de seguir ampliando la cobertura de vacunación a todos los niños menores de cinco años.

El pasado 24 de julio, Nigeria cumplía un año sin casos de polio salvaje (Wild Polio Virus, WPV). Al tratarse del último país africano en el que se ha producido un caso de esta enfermedad y tras las verificaciones correspondientes que aún llevarán su tiempo, a partir de ese día toda África puede empezar a ser considerada libre de polio. Sin embargo, a lo largo del presente año en la isla africana de Madagascar nada menos que ocho niños se han contagiado de esta enfermedad, pero no a través del virus salvaje, sino del virus derivado de la vacuna, el llamado cVDPV (Circulating Vaccine-Derived Polio Virus), en concreto su tipo 1. Los casos se identificaron en las regiones de Androy, al sur, y Menabe y Boeny, al oeste.

Hace poco más de un cuarto de siglo, el virus salvaje de la polio provocaba parálisis e incluso muerte a unas 350.000 personas en más de 125 países del mundo. Sin embargo, en lo que va de 2015 se han producido tan sólo 34 casos, todos ellos en los últimos dos países que siguen siendo endémicos para esta enfermedad, Afganistán y Pakistán. ¿Cómo se ha conseguido el impresionante éxito de estar a un solo paso de erradicar definitivamente esta enfermedad? Pues gracias a las campañas de vacunación masivas puestas en marcha por la Iniciativa por la Erradicación Global de la Polio, integrada por la Organización Mundial de la Salud, el Club Rotary Internacional, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Unicef, USAID, la Fundación Bill y Melinda Gates y los gobiernos de los países afectados.

Existen dos tipos de vacunación para la polio. La primera fue desarrollada por Jonas Salk en 1955 y consiste en inyectar una dosis del virus inactivo o muerto (Inactivated Polio Vaccine, IPV) en el individuo. La segunda, creada por Albert Sabin en 1962, se administra de forma oral y contiene virus vivos que han sido sometidos a un proceso biológico en laboratorio hasta perder su capacidad de replicarse en el sistema nervioso, lo que impide que provoque parálisis. Es la Oral Polio Vaccine (OPV). Cada tipo de inmunización presenta ventajas e inconvenientes y se aconseja una u otra en función del país o la situación respecto a la enfermedad.

La OPV genera una mejor respuesta inmunológica y su administración es mucho más sencilla y barata permitiendo llegar a grandes grupos de población. Sin embargo, presenta el riesgo, pequeño pero real, de que dicho virus atenuado revierta su estado y se vuelva virulento, afectando a personas no inmunizadas. Por el contrario, la IPV, al tener el virus inactivado excluye completamente la posibilidad de que el introducido en el individuo se vuelva a activar; pero produce una menor inmunidad y por tanto una menor protección ante una posible infección. Por tanto, la IPV se recomienda solo en aquellos países donde no exista ya el poliovirus salvaje en el medio ambiente, es decir, donde ya está eliminada la enfermedad.

Hace poco más de un cuarto de siglo, el virus salvaje provocaba parálisis e incluso muerte a 350.000 personas en más de 125 países

El hecho de que el virus de la vacuna atenuada oral sea excretado por las heces es uno de los beneficios de la OPV, dado que puede inmunizar a los contactos no vacunados, lo que contribuye a que la cobertura de inmunización sea mucho mayor del número que realmente se vacuna; sin embargo, su excreción y prolongada permanencia en el medio ambiente puede hacer que reviertan al estado salvaje convirtiéndose así en cVDPV. Por ello, mientras se mantenga el uso masivo y continuado de la OPV y haya zonas con baja cobertura de inmunización habrá posibilidad de brotes producidos por vacunación.

¿Un brote producido por la inmunización? Sí, es posible. Ha ocurrido en Bielorrusia (1965-66), Egipto (1983-93), la isla de La Española, es decir, Haití y República Dominicana (2000-2001) y en los últimos quince años ha habido casos en Filipinas, China, Indonesia, Myanmmar, Mozambique, Níger, RDC, Etiopía, Somalia, India, Chad, Yemen, Kenia, Camerún, Camboya, Nigeria, Pakistán y Afganistán. Y es lo que está ocurriendo este año en Madagascar. No es casualidad que pase en los países en los que se sigue llevando a cabo vacunaciones masivas de OPV.

Precisamente, debido a este riesgo, hay que seguir insistiendo en la inmunización de toda la población menor de cinco años durante un largo periodo de tiempo, incluso en países donde la enfermedad haya sido eliminada. Y también hay que seguir vigilando. No solo los casos de parálisis, sino también la presencia del virus, salvaje y derivado de vacuna, en el medio ambiente (en redes de agua potable y aguas residuales), una tarea que implica a numerosos centros de investigación a lo largo de todo el mundo.

Lo que está claro es que los beneficios de la vacunación son tales, como se ha demostrado a lo largo de la historia, que este riesgo se considera asumible. Según ha explicado el jefe de servicio de Vacunación malgache, Louis Marius Rakotomanga, el problema reside en que los niños contagiados no fueron vacunados. “La inseguridad y la dificultad de acceso constituyen los principales desafíos. Los agentes de salud mal equipados para mantener la cadena de frío no llegan a cubrir todas las zonas de difícil acceso. Además, algunas autoridades tradicionales también se niegan a cooperar, hay falta de comunicación”, según revelaron al periódico L’Express de Madagascar fuentes del Ministerio de Salud.

Otro aspecto que irá reduciendo los riesgos es ir cambiando el tipo de vacuna, pasando progresivamente de la OPV a la IPV en aquellos países donde el virus salvaje vaya desapareciendo del todo y, por tanto, el riesgo de contagio ambiental se extinga. De igual modo, la OMS está estudiando la posibilidad de modificar la actual OPV de trivalente a bivalente. Existen tres tipos de virus de la polio, tres hermanos de la misma familia, llamados 1, 2 y 3. El segundo ya ha sido eliminado de la naturaleza, la última vez que se constató su presencia en su forma salvaje fue en India en 1999. Por ello, la idea es retirar el tipo 2 de la OPV, evitando así el riesgo de seguir introduciéndolo y que pueda reaparecer.

El mundo podrá decir que por segunda vez en la historia, ya ocurrió en 1980 con la viruela, que  ha acabado con una enfermedad que provocaba muerte y sufrimiento. Lo cual no es poca cosa

La larga batalla que el hombre ha mantenido contra la polio está viviendo sus últimos episodios. El escenario de un año (2016 o 2017) sin que se produzca ningún caso es factible. Nigeria está a punto de conseguirlo y Pakistán y Afganistán están en el camino. Pero librarse de la presencia de un enterovirus que ha acompañado a la Humanidad durante miles de años no es tarea fácil y ha requerido un esfuerzo titánico en el que se han visto envueltos generaciones de científicos, médicos, investigadores y voluntarios que han recorrido los pueblos y rincones más perdidos del mundo haciendo frente no sólo a las dificultades propias de lugares de acceso complicado, sino al rechazo de la población.

El dato de que en los últimos tres años han muerto más vacunadores contra la polio que afectados por la propia enfermedad es escalofriante. Asesinados por una mezcla de fanatismo, ignorancia, desconfianza y rumores mal intencionados, sólo en 2013 fueron 89 los fallecidos, y entre 30 y 40 el año pasado. Vencer esta resistencia no ha sido fácil y durante mucho tiempo habrá que seguir vacunando y mantenerse vigilantes hasta dar al poliovirus completamente por vencido. Pero ese día, el mundo podrá decir que por segunda vez en la historia, ya ocurrió en 1980 con la viruela, ha acabado con una enfermedad que provocaba muerte y sufrimiento. Lo cual no es poca cosa.