La India rural aborda la tercera ola de coronavirus con fármacos caducados y médicos ausentes

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El agricultor Bildar Pavra ha llevado a su hija Neeti, de seis años, al centro de salud de Telkhedi, una localidad en el norte del estado de Maharashtra (en India, país de 1.400 millones de habitantes), para que le traten un forúnculo infectado. Tiene algo de fiebre y él también necesita que le revisen la vista. Sin embargo, la familia vuelve decepcionada a casa, en Atharipada, a media hora a pie. En el ambulatorio hay dos médicos, pero ninguno está disponible. Un asistente da a Neeti paracetamol para aliviar la fiebre, aunque no está cualificado para recetar medicinas. Allí los médicos nunca están disponibles, se queja Pavra, y tampoco la ambulancia. Todas sus hijas nacieron en casa y una murió ahogada en un accidente.

Desde inicios de verano, la terrible segunda ola de covid-19 está amainando en Maharashtra, pero el aumento de variantes más contagiosas y una posible tercera ola podrían someter de nuevo a su sistema de salud rural a una gran presión. Sin embargo, el centro sanitario de Telkhedi ha demostrado que no está preparado para manejar la covid-19, o incluso necesidades médicas más corrientes, como las de Pavra.

El procedimiento operativo estándar (POE) para la contención y gestión de la covid-19 del Ministerio de Sanidad, publicado el 16 de mayo de 2021, contiene normas especiales para las áreas periurbanas, rurales y tribales. Estas deben aplicarse a Nandurbar, un distrito predominantemente tribal. El POE asigna a los centros sanitarios responsabilidades críticas ante la pandemia, incluida la supervisión de la atención de coronavirus para casos asintomáticos y con síntomas leves. Si es necesario, también se espera que estos se transformen en los llamados Centros de Salud Dedicados a la Covid-19 (CSDC) con soporte de oxígeno para casos moderados.

Sin embargo, la visita a cinco de estos pequeños hospitales y a otros tres de menos categoría de Nandurbar, revelan que falta la infraestructura básica y que los protocolos, incluida la gestión del inventario de medicamentos, son desastrosos. Hay medicamentos caducados en tres de los cinco, incluido uno en el que las inyecciones utilizadas para tratar una reacción adversa a las vacunas de la covid-19 han superado la fecha de caducidad. Estas inyecciones son parte de un equipo de Efectos Secundarios de la Vacuna (ESV) preparados en los centros de inmunización.

Cuando se les pregunta, los médicos que dirigen los ambulatorios reconocieron que todos estaban luchando contra una grave falta de personal, especialmente de farmacéuticos, que, supuestamente, deben supervisar las existencias de fármacos. También hay otros problemas relacionados con la sustitución del personal, lo que lleva a una escasa rendición de cuentas.

“En Nandurbar, está vacante el 30% de los puestos. Es posible que se hayan cubierto los puestos de médico, pero los de farmacéutico y otras plazas están libres. El alojamiento del personal no cumple con sus expectativas, por lo que la gente evita venir aquí”, explicaba Rajendra Gawde, consejero delegado del consejo municipal de Nandurbar.

Hasta el 2 de septiembre, Maharashtra había comunicado 6,43 millones de casos de covid-19 y 137.551 fallecimientos por el virus. El Niti Aayog, el grupo de expertos del Gobierno, describe Nandurbar como un distrito con aspiraciones, sin desarrollar y que necesita atención adicional. Hasta el 1 de marzo de 2021 había comunicado 220 muertes, una cifra que subió a 947 el 2 de septiembre. El 1 de abril, el distrito registraba 18.498 casos y el 2 de septiembre, la cifra se había disparado hasta casi 20.000 casos, elevando el total a 39.028.

Existencias caducadas, falta de farmacéuticos

Yogesh Kalkonde, un investigador sobre salud pública que trabaja en el distrito de Gadchiroli, opina que los centros de salud y el compromiso de la comunidad pueden desempeñar un papel importante en la batalla contra la covid-19, aliviando la presión de las unidades de cuidados intensivos. El personal y los activistas de salud social acreditados (ASSA), deberían estar capacitados para clasificar y aislar a los pacientes y determinar si necesitan ser derivados a otras instalaciones.

“Los concentradores de oxígeno deben asignarse a los pueblos, o al menos a los ambulatorios: es difícil destinar ventiladores a las aldeas, porque requieren personal altamente capacitado, pero se pueden adquirir concentradores”, insinua. Todo esto, junto con la formación de los activistas de salud y el rápido desarrollo de capacidades, basado en protocolos creados en colaboración con los jefes de la comunidad, ya debería haberse puesto en marcha, señala Kalkonde. Pero, sobre el terreno, no hay señales de ningún tipo de preparación.

El centro de salud de Telkhedi, que atiende a una población de 19.304 personas distribuidas en siete aldeas o 41 poblados, debía haberse trasladado a un nuevo edificio hace cinco años. Pero el contratista abandonó el trabajo por acusaciones de corrupción y el edificio sin terminar no se puede usar. Se supone que el departamento de pacientes externos (DPE) funciona seis días a la semana, pero durante una visita, el personal indica que hace tres días que los médicos no atienden a estos enfermos.

Latika Rajput, una activista de Nandurbar, visita algunos sanatorios como miembro del Comité central de desnutrición del Estado, lo que le permite inspeccionar las existencias de medicamentos, encontrándose varios caducados.

En el de Telkhedi, que funciona también como centro de vacunación de covid-19, las medicinas utilizadas para tratar los efectos secundarios de las vacunas también han superado la fecha límite de caducidad. Esto incluye las inyecciones de succinato sódico de hidrocortisona, que caducaban en diciembre de 2020, y las inyecciones de bitartrato de adrenalina, en noviembre de 2020. Dado que en India la campaña de inmunización ha comenzado este año, parece que nadie había comprobado la fecha de vencimiento de este equipo.

Las normas operativas sobre la vacuna establecen que debe haber disponible en todo momento un equipo para tratar los efectos secundarios de la inmunización con hidrocortisona y adrenalina. Según las normas, “el médico se asegura de que las ampollas de adrenalina no hayan superado la fecha de caducidad”. Sin embargo, el farmacéutico, D.P. Pavra, lleva allí desde el 15 de mayo de 2021, y ni el médico a cargo ni el segundo médico se encuentran presentes en el momento de la visita.

Después de la inspección, Rajput sella una muestra de los medicamentos vencidos y redacta un detallado panchnama o informe de hallazgos. El personal presente en el momento lo firma y después, el panchnama, junto con los preparados, se envía a la oficina de Sanidad del distrito para que se tomen medidas adicionales.

“Todos los ciudadanos de este país deberían tener derecho a comprobar si los fármacos que se les administran están dentro de la fecha de caducidad y si los sistemas de salud pública están en condiciones; la ley sobre el derecho a la información nos permite acceder a los datos”, asiente Rajput. “Pero la gente no tiene tiempo ni acceso para ello. Lo ideal sería que ni siquiera hubiera que hacerlo y que nuestros sistemas tuvieran garantías internas. Lo que yo hago es redactar un informe puntual y archivar un registro de las pruebas, para que la administración del distrito pueda tomar una decisión sobre los hallazgos”.

Existen problemas similares en el sanatorio de Mandvi, donde varias personas de las aldeas vecinas hacen cola en busca de un tratamiento para varios problemas y también para vacunarse. Entre los medicamentos expirados encontrados se incluyen ciprofloxacino, que se usa para tratar la disentería, gotas para ojos y oídos de Ciprobact y tabletas de atenolol. Rajput repite también aquí el proceso de emitir un panchnama y sellar las medicinas.

En el de Padalda, en Shahada, el médico C.K. Samudre está ocupado recogiendo hisopos con muestras de personas con síntomas similares a los de la covid-19, mientras su esposa y segundo médico, Swati Sadaphule, supervisa el departamento de pacientes externos. Aquí puso en marcha recientemente una instalación para hacer pruebas PCR de covid-19 y atiende a una población de 29.000 personas distribuidas en 18 aldeas. A pesar de no encontrarse tan alejado como los demás, este centro también guarda medicinas pasadas de fecha, incluidas tabletas de ácido ascórbico y loción de benzoato de bencilo para tratar los piojos y la sarna.

Sanidad desastrosa

“Es lamentable encontrar medicamentos que han expirado no solo en los ambulatorios de áreas extremadamente remotas del distrito, sino también en los de la relativamente desarrollada área de Shahada”, explica Rajput. “Es muy grave que, durante una pandemia, encontremos caducados los compuestos utilizados para tratar los efectos secundarios de la vacuna. Existe un proceso para deshacerse de esas existencias, y es el deber más importante del farmacéutico. La gente no debería tener que luchar por algo tan básico. El proceso de licitación implica que la adquisición real de vacunas se produce muy lentamente debido a que existe una brecha entre la oferta y la demanda”.

Rajput explica que el 4 de junio, en una ronda de inspección de los CS de Mandvi y Pimpalkhuta, encontró existencias fuera de fecha y presentó un panchnama a la oficina de salud del distrito. Basándose en esto, Gawde, el CEO del consejo municipal de Nandurbar, expidió un requerimiento judicial a ambos. Después de la inspección de los tres centros sanitarios de este reportaje, el funcionario se lo envió también a ellos.

Los médicos de todos estos sanatorios afirman que las existencias caducadas se eliminan según el protocolo. “Le había dado repetidas instrucciones [al personal para que] verificara [las] existencias todos los meses. También le pedí al personal que mantuviera un inventario de productos y de sus fechas de caducidad”, afirma Rahul Munde, médico del ambulatorio de Mandvi.

Santosh Pavra, el médico del ambulatorio de Telkhedi, argumenta que el farmacéutico de allí había sido sustituido desde el 15 de mayo de 2021. Sobre la familia Pavra de Atharipada que había regresado a casa sin recibir tratamiento, se excusa: “Ese día yo estaba de guardia en la sección covid-19 y el otro médico estaba de vacaciones”.

C.K. Samudre, médico del centro de Padalda, cita problemas similares. “El farmacéutico asignado, V.M. Patel, no se presentó a trabajar durante casi un año”, afirma. “Necesitamos desesperadamente un sustituto, aunque sea provisional. Es un puesto clave, porque es responsable del inventario. Solo tenemos una enfermera que considera esto una responsabilidad adicional”.

Problemas crónicos y clamor por las soluciones

Según los expertos, los problemas de los sanatorios y del sistema de salud pública en Nandurbar podrían ser representativos de las zonas rurales de todo el país. “Ya sean pruebas, vacunación o prestación de servicios de salud, no se está haciendo nada”, se lamenta Shobha Suri, investigador principal de la Observer Research Foundation. “El Procedimiento Operativo Estándar para la covid-19 dice mucho, pero en realidad, nuestra infraestructura siempre ha sido desastrosa, a pesar de que la gente depende en gran medida de ella. Hay una gran falta de mano de obra y de mecanismos de control debido a que ni ellos mismos saben cuáles son sus reservas de fármacos y cuáles han caducado. La escasez de mano de obra es su mayor problema. Recaen demasiadas responsabilidades en los activistas de la salud y los AWW [Trabajadores Anganwadi, especializados en atención sanitaria infantil en zonas rurales]. Necesitamos soluciones prácticas que tengan en cuenta nuestras realidades básicas, soluciones que realmente lleguen”.

El especialista en salud rural Kalkonde señala que se trata de problemas crónicos. “Nuestro sistema de sanidad pública siempre ha sido decrépito y ahora tiene una carga adicional con el coronavirus”, afirma. “Los ambulatorios nunca se crearon para la atención clínica de alto nivel. Se crearon como centros periféricos, según los Objetivos de Desarrollo del Milenio (anteriores a los Objetivos de Desarrollo Sostenible) para la atención maternoinfantil, con el fin de reducir la mortalidad. Son una reliquia de esa era y, de repente, les pedimos que presten servicios de covid-19”.

Gawde, el consejero delegado del consejo municipal de Nandurbar, asegura que su oficina está tomando medidas urgentes contra el absentismo en los ambulatorios. “También hemos mantenido una reunión para dar instrucciones [sobre reglas y protocolos] y asegurarnos de que esto no vuelva a ocurrir. Hemos sensibilizado mucho a nuestro personal, me sorprende que se hayan encontrado medicamentos caducados”, dijo.

En Telkhedi, mientras Pavra se prepara para regresar a casa con Neeti, habla sobre la muerte de su cuarta hija. “Falleció cuando la barcaza en la que estaba con su amiga volcó en el río. Anunciaron una compensación de 200.000 rupias (2.300 euros), pero nunca la recibimos. Por los partos en casa de mi esposa, se suponía que íbamos a recibir 500 rupias [alrededor de seis euros, pagados por Janani Suraksha Yojana, un organismo institucional para fomentar los alumbramientos asistidos y seguros] pero tampoco llegaron. Siempre ocurre lo mismo con personas como nosotros. A nadie le importa”.

Este artículo es versión actualizada del original en inglés publicado por IndiaSpend. Tanvi Deshpande es periodista independiente de Maharashtra, especializada en sanidad, género, medio ambiente y covid-19.

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