La falta de umbrales claros de riesgo enreda la lucha contra el virus
Los expertos piden referencias numéricas para cuantificar el peligro de que se descontrole la epidemia y marcar las medidas. Las autonomías actúan de forma dispar
No hay semáforos de alerta ni hoja de ruta común para responder a la pandemia en España. El guirigay político a cuenta del descontrol de la covid-19 en Madrid ha vuelto a cristalizar en la falta de consenso entre las comunidades para establecer un patrón de actuación común. El Ministerio de Sanidad acordó en verano con las autonomías un plan de respuesta temprana con los indicadores precisos para vigilar la curva epidémica, pero no se consensuaron umbrales de riesgo para empezar a actuar ni cuándo se intensificaba la respuesta. Mientras el Gobierno central y el de la Comunidad se disputan si 500 casos por 100.000 habitantes es mucho o poco para confinar Madrid, los expertos piden, como sucede en otros países europeos, indicadores cuantitativos y criterios objetivos. Reglas del juego claras sin vaivenes políticos.
En el plan de respuesta temprana de Sanidad se establecían indicadores a vigilar —la incidencia acumulada, la ocupación hospitalaria o la velocidad de reproducción del virus (Rt), entre otros— y medidas a tomar según el escenario epidemiológico: a saber, brotes controlados o casos esporádicos, brotes complejos o transmisión comunitaria esporádica y, en el peor de los casos, transmisión comunitaria no controlada. Sin embargo, el documento no recogía ningún dato numérico que pudiese establecer un rango de riesgo y cada comunidad hizo lo suyo: Cataluña llegó tarde a atajar los brotes de Lleida y la confinó cuando contaba 800 casos por 100.000 habitantes, aunque luego aprendió e impuso restricciones en Barcelona con una incidencia menor de 100. Con 300 casos en Ordizia y Eibar, el País Vasco también tomó medidas en verano.
“Poner números acota la subjetividad, pero no la niega. Es necesario establecer indicadores numéricos para poder medir la pertinencia de las medidas, aunque luego también hubiese parámetros cualitativos”, zanja Alberto Infante, profesor emérito de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III. Tras la crisis en Madrid, comunidades como Castilla y León o Andalucía han pedido criterios comunes.
La ausencia de unas reglas del juego claras ha propiciado las disputas políticas de la última semana. Sanidad conminó a Madrid a confinar la capital y las zonas con más de 500 casos por 100.000 habitantes, mientras que el Gobierno regional se limitó a perimetrar las áreas sanitarias con una incidencia superior a 1.000. “La falta de indicadores numéricos hace que los debates estén cargados de subjetividad. Tiene que haber un mínimo común denominador a la hora de juzgar el riesgo relativo”, agrega Infante.
“Es un error no haber tenido criterios claros”, insiste Daniel López Acuña, exdirector de emergencias de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Junto con Infante y José Martínez Olmos, lleva desde abril planteando la importancia de tener “definiciones muy objetivas de los valores para cada baremo”. Haciéndolo así, dice, hay regateos como los de las fases finales de la desescalada, cuando Madrid, por ejemplo, decía estar lista para la nueva normalidad y Sanidad trataba de mantenerla más tiempo en fase 0.
Los indicadores de alerta han de ser objetivos y la respuesta, adaptada a la realidad de cada territorio. “No es lo mismo Madrid que Manlleu. Hay que tener en cuenta la movilidad de la población, si es fácil de controlar o es una zona, como Madrid o Barcelona, que tiene alta densidad de población y alta movilidad”, señala Toni Trilla, jefe de Medicina Preventiva del Hospital Clínic de Barcelona. “Hay que combinar indicadores numéricos y cualitativos. Un mismo número en la estadística puede reflejar diferentes realidades”, coincide Clara Prats, física de la Universidad Politécnica de Cataluña y miembro del grupo de investigación Biocom-SC de epidemiología matemática.
Un semáforo
Los expertos consultados constatan la necesidad de implantar un semáforo —como en Francia, donde se toman medidas en base a criterios cuantitativos— que fijen una gradación del riesgo de descontrol de la epidemia. “Una incidencia acumulada de 100 o 150 casos por 100.000 habitantes es el límite de lo que controla el sistema de rastreo. A partir de ahí, no tenemos capacidad de hacer un seguimiento caso por caso y es más probable la transmisión comunitaria. En Madrid, la incidencia es cinco veces mayor de lo que podrías controlar”.
A falta de umbrales homogéneos a nivel internacional, los expertos tiran de evidencia científica. La tasa de PCR por 100.000 habitantes debe ser superior a 1.500 y la proporción de positivos, señala Trilla, debería estar por debajo del 5%, como indica la OMS para tener la epidemia bajo control: “Más del 15% es malo. Puede indicar que tienes mucha circulación comunitaria”. La ocupación de camas debería estar por debajo del 5% y nunca sobrepasar el 20%; y en cuidados intensivos: por debajo del 10% y nunca más del 20% de ocupación, insiste Trilla. Sobre la incidencia, Infante advierte de que, si hubiese un semáforo, 350 casos por 100.000 habitantes encenderían la luz roja.
Jesús Molina Cabrillana, de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, cree que esos “criterios homogéneos” debería proponerlos el comité asesor. Y opina que también debería valorarse el ratio de asintomáticos y el de rastreadores por 100.000 habitantes. A ello habría que sumar la velocidad de aparición de casos: si se produce un aumento súbito, tendrían que estar previstas “restricciones de movilidad lo más pronto posible”.
De elaborarse esos criterios comunes, López Acuña asegura que no para todo hay referencias absolutas. No hay una incidencia a partir de la cual se debe confinar, opina. Hay que tener en cuenta a la vez incidencia, positividad, carga asistencial, número de PCR que se realizan, letalidad. “Cuando tienes incidencia y positividad altas, tienes una transmisión comunitaria extendida y hay que frenarla con medidas que van más allá del control de brotes: primero restricciones, después semiconfinamientos, y si estos no funcionan, el confinamiento”, explica.
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