“El cannabis medicinal no es fumarse un porro, es un medicamento más”

Una subcomisión del Congreso de los Diputados aprobará este martes, previsiblemente, un informe para aprobar el uso en España del cannabis terapéutico. A falta de los detalles sobre cómo se aplicará, el paso adelante es inminente: el Ministerio de Sanidad ya se comprometió a asumir las recomendaciones que acuerden parlamentarios. La regulación de esta sustancia como medicamento cuenta con el visto bueno de la Sociedad Española del Dolor (SED), que muy recientemente ha cambiado su postura tradicional para posicionarse a favor para determinados casos. Su presidenta, María Madariaga (Madrid, 49 años), coordinadora de las unidades del dolor del Hospital Universitario Santa Sofía y del Hospital HM Torrelodones, pide “abrir la mano” para dar nuevas alternativas a los pacientes y seguir generando conocimiento en su ámbito, el mayor nicho para el cannabis medicinal.

Pregunta. ¿A qué se debe este cambio de posicionamiento de la SED? ¿Por qué ahora sí son favorables al cannabis medicinal?

Respuesta. Es un posicionamiento que aboga por una laxitud en el reconocimiento de la evidencia científica que pueda soportar el uso del cannabis medicinal para determinados tipos de dolor crónico, en determinados pacientes, con un seguimiento exhaustivo, riguroso, que tiene que ver con el cambio de postura de la Federación Europea del Dolor a tenor de los cambios legislativos en España y otros países.

P. Entonces, ¿el cambio de postura no viene motivado por nuevas evidencias?

R. Es lo que necesitamos: abrir la mano con el sistema de clasificación de la evidencia. Es decir, utilizas [el cannabis medicinal] para una patología, con un determinado grupo, con un tratamiento de X y valoras la evolución en el tiempo, la respuesta al dolor, los efectos adversos, la mejoría de la calidad de vida… Eso requiere tiempo y dinero. Si quieres tener evidencia y estudios de calidad que te permitan recomendar el cannabis medicinal de manera segura para un grupo de pacientes, necesitas más de esos estudios y si no abrimos la mano no podremos [tenerlos]. Ese es el problema, que no es como el sistema de ensayo clínico con una sola molécula [con el que se prueban la mayoría de los medicamentos en el mercado]. Es mucho más difícil y supone mucho más tiempo. Es la pescadilla que se muerde la cola. El dolor crónico es muy difícil de tratar. Tenemos pocos fármacos y los que tenemos dan dos problemas fundamentales: el riesgo cardiovascular de los antiinflamatorios, además de su falta de potencia, y el riesgo que conlleva el uso de opioides mayores.

Los pacientes graves, con un dolor crónico intenso, refractario, que requieren dispositivos, rehabilitación, fármacos... se quedan cortos con todo eso y siguen con dolor. El cannabis medicinal parece funcionar en algunos tipos de dolor crónico. No siempre, pero parece funcionar y desde luego es un buen fármaco analgésico que tiene sus riesgos y sus beneficios. Tenemos que estar en condiciones reales para saber cuánto tiempo recomendarlo, a qué dosis, en qué patología, qué efectos adversos podemos encontrar y cómo tratarlos como médicos que somos. Ahora mismo el paciente se surte fuera [del sistema sanitario]: en internet, buscan amigos, vecinos. Todo es una locura.

P. ¿La regulación sería aplicar el principio de realidad?

R. Intentar aplicar el método científico a la realidad del uso y a la presión por encontrar nuevas alternativas al tratamiento del dolor crónico, que es tan difícil de tratar. Pero tenemos que conocer mejor los cannabinoides. No nos pueden contar cómo funcionan los propios pacientes, eso es absurdo porque lo están combinando con otros fármacos. Necesitamos datos.

P. ¿Será como hacer un ensayo clínico en el mundo real?

R. Hay que ir valorando cuál es la respuesta del paciente a determinadas combinaciones de cannabinoides, de THC y CBD [los dos principios activos] combinados con otros, y valorar cuál es la respuesta en el dolor articular, por ejemplo, para el ciático crónico o dolor por una lesión del sistema nervioso central a nivel medular; y cómo influye en la calidad de vida, la calidad de sueño. Sabemos positivamente que los cannabinoides mejoran las náuseas, los vómitos en el contexto de la quimioterapia; también mejoran el apetito en pacientes oncológicos, terminales o con el trastorno de la inmunodeficiencia adquirida. Estos son potenciales beneficios, pero también hay efectos adversos. Sabemos que los cannabinoides no siempre se combinan bien. Cuanto más potentes son como analgésicos, más efectos adversos producen. Pero, desde luego, mirando para otro lado, lo único que conseguimos es agrandar el problema.

P. Otros colegas suyos señalan que al no ser patentables, la industria farmacéutica no está interesada en gastar dinero en ensayos clínicos.

R. Yo creo que hay empresas que tienen bastante interés en el cannabis medicinal, pero es algo que no puedo valorar, no me compete. Nuestro interés es avanzar en el conocimiento del dolor, en su tratamiento y en la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes. ¿Cómo lo podemos hacer? Se puede poner en marcha los estudios observacionales y seguirlos; eso cuesta mucho dinero. Pero se debe hacer y tener una financiación no interesada para obtener datos reales de lo que sucede a corto y largo plazo.

P. En el nuevo posicionamiento de la SED recomiendan estos medicamentos como tercera línea de tratamiento, ¿qué quiere decir esto?

R. [Es para] los pacientes que ya toman todo a dosis altas, o que se han mostrado refractarios y tienen un dolor intenso, un dolor incontrolable... Gracias a Dios es un porcentaje muy pequeño de nuestros pacientes. Con el tiempo, quizás otros pueden encontrar alivio aunque no tengan ese grado de gravedad, pero para eso necesitamos esos datos de indicación. Porque si funciona para ese tipo de dolor, puede funcionar para otro.

P. ¿En principio, cuáles son las dos líneas de tratamientos que los pacientes deberían agotar para acceder al cannabis medicinal?

R. La base serían los analgésicos y los antiinflamatorios. En segundo lugar estarían los opioides menores y luego los opioides mayores. Vamos a intentar buscar alternativas a los ensayos clínicos controlados y esto nos va a dar [la posibilidad de estudiar a] una gran cantidad de pacientes con distintas patologías y valorar realmente qué es lo que les pasa a largo plazo. Es el mismo tipo de estudios que se pusieron en marcha en Estados Unidos cuando empezó la epidemia de opioides. Se dieron cuenta que los opioides mayores no funcionaban pasados tres meses de uso continuado. Estos datos que son de oro y se han conseguido hace muy poquito tiempo, y realmente es algo que nosotros podríamos intentar realizar en España también [con el cannabis].

P. Por su uso en países donde está más consolidado, se podría deducir que en España se pueden beneficiar más de 200.000 personas.

R. Sí, se habla a veces de 200.000, de 400.000. Son muchos. Y si funcionan en estos que están más graves, podremos valorar la respuesta en otros. Pero claro, necesitamos datos de seguridad, no queremos que los pacientes piensen que esto es fumarse un porro; hablamos de una vía oral y, como mucho, vía inhalada, autorizada y todo controlado con dosificador. No se trata de fumarse un porro, eso es muy importante que se sepa. Es un fármaco más. Habrá que valorar cuál es el riesgo de desarrollar otros problemas por el uso de cannabinoides a largo plazo, igual que hemos hecho con los opioides.

P. Hay quien opina que abrir la mano al cannabis medicinal puede ser el caballo de Troya para la entrada del uso recreativo.

R. Eso lo tenemos claro. Pero seguimos pensando en que la regulación del cannabis medicinal no puede ser mala, sino todo lo contrario. Lo que necesitamos son los mecanismos de control y las indicaciones de seguimiento al paciente y un control muy estricto. Tenemos que estar todos a la altura: nuestros gestores políticos y también los médicos que, por cierto, necesitamos mucha formación en cannabis medicinal.